HEART评分在急性非创伤性胸痛近期MACE预测中的应用价值

非创伤性胸痛是急诊患者常见的就诊原因之一，有数据统计显示，约20%的急诊科就诊患者以胸痛为主要临床表现[1-2]。急性非创伤性胸痛病因复杂，病情严重程度差异非常大，一些发病早期的急性冠状动脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层等缺乏典型的心电图表现，心肌坏死的血清标志物也难以作出判断，早期误诊和漏诊率较高[3]。在美国，急诊科已排除急性冠状动脉综合征的急性非创伤性胸痛患者，仍有2%～4%会发生急性心肌梗死[4]。我国二级和三级医院的急诊科工作量很大，部分患者候诊时间较长，也增加了危重胸痛患者的风险。因此，对高危的急性非创伤性胸痛患者进行快速而准确的危险分层，据此对疑似高危患者进行手术或分诊治疗，对于提高救治效率、避免治疗延误和过度治疗具有重要意义。HEART评分模型是近年来应用于临床的针对非创伤性胸痛患者的评分工具，由病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白5个元素组成，对急性胸痛的危险性评估具有较高的敏感性和特异性[5]，而GRACE评分是国际指南推荐的急性冠状动脉综合征患者入院、出院及院外评价的主要评分工具。本研究以GRACE评分为对照，探讨HEART评分急性非创伤性胸痛近期MACE预测中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院急诊科2017年1月—2019年1月收治的急性非创伤性胸痛患者645例，所有患者均以胸痛、胸闷为主诉入院，排除由于肿瘤、风湿等导致的疼痛患者84例和失访患者11例，纳入研究共550例，其中男性344例，女性206例，年龄22～85岁，平均(65.8±8.8)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②以胸痛为主要表现；包括紧缩性、压榨样、针刺样疼痛、钝痛、闷痛、胀痛等；③首诊科室为急诊科；④同意参加本研究，并签署协议书。排除标准：①创伤所致的胸痛；②恶性肿瘤或风湿性疾病所致全身疼痛累及胸部；③猝死患者；④转院患者。

1.2 方法记录所有患者的一般资料，包括年龄、性别、体质量指数，胸痛病史、吸烟史、是否高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、脑卒中等病史；记录患者入院时生命体征，包括血压、心率、呼吸频率。采集空腹静脉血，测定血清肌酐、心肌损伤标志物(包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶)。采用电话、微信或来院复诊等形式对所有患者随访1个月，记录心血管不良事件(major adverse cardiovascular events， MACE)的发生情况，MACE包括全因死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、血运重建、保守治疗等。

1.3 评分方法入院后对所有患者进行危险程度评分，包括HEART评分和GRACE评分，HEART评分包括年龄、病史、心电图、危险因素、肌钙蛋白5个方面内容，危险因素包括糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、肥胖等。总分10分，评分≤3分表示低危、4～6分表示中危，7～10表示高危[6]。GRACE评分包括年龄、心率、血压、肌酐、Killip分级等8个方面内容，108分以下为低危，109～140为中危， 140分以上为高危[7]。见表1。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用多因素 Logistic 回归分析评价急性非创伤性胸痛患者30 d MACE发生的独立危险因素；绘制HEART和GRACE评分ROC曲线，比较两种评分预测MACE发生的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MACE组和非MACE组临床资料所有550例急性非创伤性胸痛患者中，30 d内发生MACE 82例(14.9%)，其中全因死亡6例，不稳定型心绞痛34例，ST段抬高型心肌梗死16例，非ST段抬高型心肌梗死7例，行PCI治疗11例，行冠状动脉搭桥术治疗3例，接受内科非手术治疗1例。30 d发生MACE的患者82例纳入MACE组，468例未发生MACE患者纳入非MACE组。MACE组年龄、吸烟率、心源性胸痛发生率、合并高血压病率、合并冠心病率、合并糖尿病率及入院时HEART评分、GRACE评分与非MACE组差异有统计学意义(P<0.05)，两组其余临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。以是否发生MACE(无=0，有=1)为因变量，以年龄(< 60岁=0，≥60岁=1)，吸烟(无=0，有=1)，心源性胸痛(无=0，有=1)，高血压(无=0，有=1)，冠心病(无=0，有=1)，糖尿病(无=0，有=1)为自变量，将具有统计学意义的自变量代入Logistic回归方程，Logistic回归分析显示年龄、HEART评分、GRACE评分是急性非创伤性胸痛患者30 d内发生MACE的独立危险因素，见表3。

2.2 HEART评分、GRACE评分对急性非创伤性胸痛患者30 d内发生MACE的预测价值绘制HEART评分、GRACE评分预测胸痛患者30 d内发生MACE的ROC曲线，HEART评分曲线下面积(AUC)为0.920(95%CI：0.878～0.953)，高于GRACE评分的0.711(95%CI：0.659～0.788)，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

2.3 HEART、GRACE评分危险分层比较 550例患者进行GRACE评分并危险分层，其中低危组248例、中危组175例、高危组127例；HEART评分并危险分层，其中低危组223例、中危组239例、高危组88例。HEART评分高危组MACE发生率高于GRACE评分高危组(47/88 vs. 41/127，χ2=9.595，P<0.01)，中危组MACE发生率高于GRACE评分中危组(35/175 vs. 29/239，χ2=251.340，P<0.01)，低危组MACE发生率低于GRACE评分低危组(6/223 vs. 18/248，χ2=5.065，P=0.024)，表明HEART评分评定为低危患者MACE发生风险更低，且预测的中危和高危患者MACE发生风险更高。

3 讨论

急性非创伤性胸痛病因复杂，临床表现也多种多样，尤其急性冠状动脉综合症、主动脉夹层等重症心源性胸痛病情进展快，如不能及时作出诊断和治疗，可能发生患者死亡等严重不良后果[8]，而对于轻症患者而言，过度的诊断和治疗也会造成医疗资源的浪费，同时会增加患者的经济负担。有数据统计显示，约4/5的急性非创伤性胸痛患者由于不能快速明确诊断或排除急性冠状动脉综合征，导致临床决策延迟，甚至对疑似患者采取了进一步的治疗措施，导致急诊科对急性胸痛患者过度诊疗和延误诊断的情况时有发生[9]。多数急诊科人员相对不足，工作量较大，加之有些重症胸痛患者症状不典型，容易产生误诊或漏诊。因此，对于高危的急性非创伤性胸痛患者进行快速、准确筛查，有利于挽救生命、改善预后。

目前，TIMI、GRACE等多种系统评分工具在急性冠状动脉综合征的危险分层和高危预测中广泛应用[10-11]，但这二种评分主要基于急性冠状动脉综合征患者预后的危险分层，对于已明确诊断的急性冠状动脉综合征患者更为适用。而且，临床多应用C反应蛋白、肌钙蛋白、心电图、超声心动图等单变量对急性胸痛患者进行危险分层评估，难以准确、全面的评估患者的预后[12]。HEART评分是2008年建立的为广泛胸痛而设计的评分表，由年龄、病史、危险因素、肌钙蛋白、心电图5项因素组成，对非创伤性胸痛、尤其急性冠状动脉综合征的早期鉴别和预后评估具有重要的临床价值。本研究结果显示，MACE组HEART、GRACE评分均显著高于非MACE组，HEART、GRACE评分均为急性胸痛患者发生MACE的独立危险因素，提示急性胸痛患者30 d内MACE的发生与HEART、GRACE评分显著相关。

为了进一步探讨两种评分方法对急性胸痛患者30 d MACE发生预测价值，本研究绘制了HEART、GRACE评分的ROC曲线，显示HEART评分曲线下面积达到0.920，显著高于GRACE评分，提示HEART评分预测急性非创伤性胸痛患者30 d MACE发生的价值更高，这与Backus等[13]的研究结果一致，但该研究显示HEART评分预测胸痛患者30 d MACE发生的曲线下面积为0.83，低于本研究，可能与该研究纳入样本数较少有关。为了更准确评价两组评分方法对急性胸痛患者30 d MACE的预测作用，本研究对HEART、GRACE评分进行了危险分层，结果显示，HEART评分高危组MACE发生率高于GRACE评分高危组，低危组MACE发生率低于GRACE评分低危组，与Sakamoto等[14]研究结果一致，针对低危人群，HEART评分更能准确排除可能发生MACE患者，而对于高危人群而言，HEART评分可更为准确预测MACE的发生。因此，相当于GRACE评分而言，HEART评分危险分层是被急诊科广泛接受的、验证和标准化的胸痛危险分层方法，可有效传达风险，有利于急诊科快速对急性非创伤性胸痛患者快速分诊和及时干预，改善患者预后。Visser等[15]的研究也表明HEART评分危险分层与临床表现具有高度的一致性，从而支持HEART评分对胸痛患者危险分层的准确性。

本研究也存在一定局限性，HEART评分仅针对急性冠状动脉综合征相关胸痛而开发，对于急性冠状动脉综合征相关胸痛的危险分层价值较大，而对于临床少见的主动脉夹层、肺动脉栓塞等疾病的评估和诊断尚需要急诊科医师根据临床经验进行鉴别和评估；另外，有时患者并不能全面、准确汇报病史，其危险因素也不尽准确；早期心肌梗死患者肌钙蛋白和心电图变化不明显，而这些改变会在心力衰竭或肾功能不全患者中升高，这些因素可能会对研究结果产生一定影响。另外，多数的研究集中与对HEART评分低危和高危患者进行分析和评估，对中危患者后续诊治的研究不多，但中危患者30 d MACE的发生率可达到12%～16%[16]，对于此类患者是否需要进一步明确冠状动脉狭窄程度尚需要扩大样本量进一步观察、验证。

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HEART评分在急性非创伤性胸痛近期MACE预测中的应用价值

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Application value of HEART score in predicting short-term MACE of acute non-traumatic chest pain

2 结果

3 讨论