宫颈癌是最为常见的妇科恶性肿瘤，也是发展中国家女性第三大死亡原因。宫颈癌的发病率和病死率正在趋于年轻化，发病率呈增长趋势[1]。宫颈病变是育龄妇女最常见的疾病，主要包括炎症、损伤、畸形、癌前病变以及肿瘤等，其中宫颈癌的危害最大，已成为仅次于乳腺癌的恶性肿瘤。宫颈癌通常是由人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的， HPV是一种球形DNA病毒，能够引发人体皮肤黏膜鳞状上皮增殖，进一步繁殖可能会导致各种宫颈疾病。HPV成为引发宫颈上皮瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)及宫颈癌的必要条件[2]，其在宫颈病变甚至宫颈癌的发展过程中，有着至关重要的作用。研究发现可将其作为宫颈癌筛查的手段，便于识别高危人群对其进行早期诊断及预防。现如今宫颈脱落细胞DNA定量分析已成为宫颈病变的一种常规筛查方法，但关于HPV的负荷量与宫颈病变的关系存在很多争议[3]。本研究选取我院门诊就诊均行宫颈液基薄层细胞学筛查(thinprep cytologic test, TCT)、HPV的体检者1 169例，以组织病理结果为诊断标准，对宫颈病变阳性率进行回顾性分析，分析HPV DNA负荷载量与宫颈病变的关系，比较TCT、HPV筛查方法在诊断宫颈病变的应用价值，为今后开展宫颈疾病防治和健康教育工作提供理论依据。结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年6月1日—12月31日在联勤保障部队第九八〇医院妇科门诊就诊者1 169例，均行TCT、HPV检查，纳入标准：①有性生活史；② 3 d内未有阴道用药史，24 h内无性生活史。排除标准：妊娠期、月经期、宫颈手术史、子宫切除术史、宫颈上皮内病变史、盆腔放射治疗史患者。
1.2 研究方法 行TCT和HPV检查前体检者需要禁止性生活1 d,同时禁止对阴道进行上药或者清洗。TCT检查需使用专用的宫颈刷，采用的为新柏式液基薄层细胞检测技术，操作规范，先将宫颈刷置于宫颈管中，旋转3～5 圈，然后将获取分泌物的宫颈刷放置于试管中，获取样本。将刷头进行洗涮，收集宫颈表面和颈管的脱落细胞，盖好瓶盖做好登记，送检。TCT诊断标准依据2001年修订国际癌症协会TBS诊断系统[4]：分别为正常范围、炎症反应性改变、非典型鳞状细胞(atypical squamous cell，ASC) [包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)和不能排除高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)]、低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)、鳞癌和腺癌。TCT≥ASC检查结果为阳性。
HPV 采样将采样刷置于宫颈管，逆时针旋转3～5 圈，将采样刷置于标本存储瓶里，置于4 ℃环境中保存待检。HPV DNA 采用HC2技术，严格按照基因试剂盒说明书进行检测，利用对抗体捕获信号放大和化学发光信号的检测，可同时检测13种HPV并可检测 HPV DNA 载量。判断标准为： HPV DNA负荷量≥1.0 ng/L为阳性，HPV DNA负荷量1.0 ng/L以下则为阴性[5]。
对于HPV DNA阳性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 阴性但 TCT≥LSIL者，建议经阴道镜下宫颈活组织病理检查。采用电子阴道镜，组织切片结果由2名以上病理科医师阅片。组织病理诊断包括：①正常或者炎症；②CINⅠ级；③CINⅡ级；④CINⅢ级(包括原位癌)；⑤浸润癌或者腺癌。
1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 研究人群的人口学特征 资料完整样本共1 169例，年龄20～75岁，平均(42.10±11.69)岁，年龄<35岁333例(28.49%)，35～44岁383例(32.76%)，45～54岁281例(24.04%)，55～64岁118例(10.09%)，65～75例(4.62%)。
2.2 宫颈活组织病理检查检出情况 对于HPV DNA阳性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 阴性但 TCT≥LSIL者，建议经阴道镜下宫颈活组织病理检查。1 169例中有205例(17.54%)妇女行宫颈活组织病理检查，其中病理结果阴性 89 例(43.41%)，阳性116例(56.59%)[包括CINⅠ 66例(56.90%)，CINⅡ 26 例(22.41%)，CINⅢ 17例(14.66%)，子宫颈癌 7例(0.06%)]。
2.3 TCT与组织病理检出情况 1 169例中共有258例(22.07%)TCT检查结果为阳性。对于HPV DNA阳性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 阴性但 TCT≥LSIL者，行经阴道镜下宫颈活组织病理检查，行宫颈活组织病理检查共有205例妇女，其中TCT检查结果为ASC、LSIL、HSIL阳性率分别为49.47%(47/95)、57.69%(45/78)和75.00%(24/32)。与ASC与HSIL病理结果阳性率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 TCT与组织病理检出情况
TCT结果例数组织病理结果(例数)阴性CINⅠCINⅡCINⅢ子宫颈癌阳性率(例数,%)ASC954829107147(49.47) LSIL78332996145(57.69) HSIL328874524(75.00)∗χ2值6.327P值0.012
*P值<0.05 与ASC比较(χ2检验)
2.4 HPV DNA负荷量与组织病理检出情况 1 169例中共有296例(25.32%)HPV结果为阳性。对于HPV DNA阳性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 阴性但 TCT≥LSIL者，行经阴道镜下宫颈活组织病理检查，行宫颈活组织病理检查共有205例妇女，将HPV DNA负荷量按照<1、1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000进行分组，各组病理结果阳性率分别为11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)。HPV DNA负荷量1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000组与<1组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 HPV DNA负荷量与组织病理检出情况
HPV DNA负荷量例数组织病理结果(例数)阴性CINⅠCINⅡCINⅢ子宫颈癌阳性率(例数,%)<1343021104(11.76)1～<1064252863239(60.94)∗10～<10035111454124(68.57)∗100～<5003313955120(60.61)∗500～<1 000235773118(78.26)∗>1 000165621211(68.75)∗ χ2值35.923 P值<0.001
*P值<0.05与<1比较(χ2检检)
2.5 TCT和HPV检测结果 以TCT结果为ASC及以上作为活组织病理检查的标准，则TCT在宫颈病变的敏感度为87.93%，特异度为28.09%。若以HPV阳性作为活检的标准，则HPV在宫颈病变的敏感度为96.55%,特异度为33.71%。TCT和HPV检测敏感度比较差异有统计学意义(χ2=6.023，P<0.05)，特异度比较差异无统计学意义(P>0.05)。HPV在宫颈病变中的敏感度和特异度均高于TCT，见表3。
表3 TCT与HPV检测情况比较
检测项目病检阳性病检阴性敏感度特异度TCT阳性1026487.93%28.09%TCT阴性1425HPV阳性1125996.55%33.71%HPV阴性 430χ2值6.0230.658P值0.0140.417
3 讨 论
宫颈癌发病居妇科恶性肿瘤首位，是造成女性死亡的恶性肿瘤之一，病死率高达10%～15%[6]。全世界子宫颈癌新发病例约53万，死亡病例约26.6万，世界范围内2018年新增病例56.9万例，新增死亡31.3万人次， 95%以上宫颈癌归因于HPV感染。我国作为发展中国家之一，宫颈癌发生屡见不鲜。报道显示，2015年我国子宫颈癌新发病例为9.89万，如果不加以预防和控制，预计到2050年，子宫颈癌新发病例数将增加到18.7万[7]。同时随着社会的发展，相关调查数据提示宫颈癌发病率呈现年轻化的趋势，同时年轻人缺乏对于子宫颈癌认识[8]。宫颈癌演变过程比较漫长，早发现、早诊断、早治疗是其预防的重要手段。目前对于宫颈病变的筛查方式有很多种 ，其中HPV、TCT、阴道镜下活检都是几种常用的检查手段。宫颈病变的检出率随着宫颈癌筛查项目的发展和TCT的应用不断提升。HPV也被广泛应用于宫颈癌前病变的筛查，已成为主要的筛查方法[9]。科学技术的发展使得宫颈癌的致病因素浮出水面，特别是HPV 病毒感染，90% 以上宫颈癌伴有HPV 感染。本研究HPV的感染率为25.32%,与国内各省市比较处于中等水平[10-12] 。分析HPV DNA负荷载量与宫颈病变的关系，比较TCT与HPV在诊断宫颈病变的应用价值，对于今后开展宫颈疾病防治和健康教育工作有重要意义。
本研究宫颈活组织病理检查阳性率为56.59%，HPV的感染在CIN各级病变转归中起着极其重要的作用。Arrossi等[13]回顾性分析了2010-2011年接受细胞学筛查的29 631例妇女中，236例检测到CINⅡ+。在2012-2014年检测的49 565例女性HPV中，693例在第1轮筛查后发现存在CINⅡ+。与细胞学筛查相比，在控制年龄后，HPV经临床医生采集试验诊断CINⅡ+病变的优势比为2.34。Arbyn等[14]研究相比较HPV的检出率提高了1倍，但同样指出HPV检测对于CINⅡ+或CINⅢ+的准确性与临床医生采集的宫颈样本相似。Kelly等[15]也发现HPV DNA在CINⅡ以上级别的检出率上有较高的敏感度和特异度，均高于TCT检查。本研究TCT检查结果阳性率为22.07%，HPV感染检查结果阳性率为25.32%，处于较高水平。对于HPV DNA阳性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 阴性但 TCT≥LSIL者，建议经阴道镜下宫颈活组织病理检查，各TCT检查结果以及各组HPV DNA负荷量病理检查结果阳性率比较差异均有统计学意义，与国内许多研究结果一致[3]。
有研究学者发现，HPV高病毒载量的会增加患者5年内宫颈癌复发和死亡的风险[16]。使用HPV DNA检测的随机临床试验发现，HPV筛查可对宫颈癌提前起到保护作用，推荐对年龄≥30岁的妇女进行HPV的筛查[17]。许多国内外学者对宫颈病变的严重程度与高危型HPV的负荷量的关系做了深度分析探讨，但仍存在一些争议：部分学者认为HPV的高负荷量与病毒不断复制和持续感染有关，HPV感染检查结果阳性率和病毒载量中位数与宫颈病变的病理程度相关，HPV的持续感染在宫颈病变的发展中起着重要的作用[18-19]；也有部分学者认为，HPV DNA负荷量与宫颈病变的程度无关[6]。HPV DNA负荷量与宫颈病变的关系尚需进一步研究。本研究HPV DNA负荷量由低到高各组病理结果阳性率分别为11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)，说明高病毒载量和宫颈病变的程度密切相关。
本研究使用TCT在宫颈病变的敏感度为87.79%，特异度为28.09%，HPV在宫颈病变的敏感度为96.55%,特异度为33.71%。HPV在宫颈病变中的敏感度和特异度均高于TCT。结果与一些学者的检查结果一致[3]，但不符合宫颈细胞学敏感度不足(60%～80%),而特异度高(90%以上)的特点[4],可能与样本选取有关。TCT实际检测中敏感度不高，会产生较高的漏诊率，主要与其容易受到液基细胞学试剂、技术人员等因素的影响有关。HPV的敏感度为96.55%，有一小部分宫颈癌对HPV呈阴性，可能与HPV检测对反映宫颈病变过于敏感，在引起宫颈病变之前，HPV可以被免疫系统清除[10]，或有研究报道指出低百分比的宫颈癌是通过不依赖HPV途径发生的。HPV阴性肿瘤在晚期被诊断，淋巴结转移率较高[20]。假阴性是干扰癌前病变或宫颈癌诊断的重要原因之一，研究假阴性的检出率可以有效获得精准的临床数据，作为今后研究参考。本研究也存在不足之处，并未对TCT联合HPV结果进行对比，并未考虑HPV分型，研究结果仍需更大规模的前瞻性调查，在宫颈癌筛查的专家共识解读中指出，对于HPV16/18阳性者均应转诊阴道镜检查，即对于TCT阴性，但HPV16/18阳性者也应该做了阴道镜或宫颈活组织病理检查，能够提高检出率。同时应当重点关注假阴性检出率。
综上所述，HPV在宫颈病变中的敏感度和特异度优于TCT，HPV筛查和早期诊断有利于降低宫颈癌的发病率。宫颈病变程度与HPV DNA负荷载量等级呈正相关，负荷载量对初步诊断宫颈疾病类型具有重要的意义，可以帮助医生有效管理或筛查，需要密切关注高病毒载量患者。
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