年轻恒前牙外伤引起的复杂冠折是青少年牙外伤患者中较常见的类型[1]，如不及时采取治疗措施，复杂冠折暴露的牙髓被污染物进一步侵袭，会引起根部牙髓的感染，影响年轻恒牙的牙根发育，为将来的永久修复带来难度。目前针对年轻恒牙复杂冠折的患者多采用牙髓切断术的治疗方法，去除冠部暴露感染牙髓，保存牙齿根部牙髓的活性，引导牙根继续发育[2]。在牙髓切断治疗过程中，需要选择合适的盖髓材料，理想的盖髓材料既要具有良好的抗菌性和边缘封闭性，还要具有极好的组织相容性和促牙根发育作用，传统的牙髓切断术治疗过程中主要采用氢氧化钙类制剂作为盖髓剂进行盖髓治疗，随着新材料的发展，生物陶瓷类材料iRoot BP Plus逐渐应用于活髓保存[3]，为了探求iRoot BP Plus应用于年轻恒前牙外伤牙髓切断术的临床保髓效果，是否比氢氧化钙类制剂更具有优势，对其疗效进行了观察分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年10月—2018年10月河北医科大学口腔医院收治的年轻恒前牙复杂冠折患儿96例。纳入标准：①年轻恒前牙外伤复杂冠折48 h以内；②X线片显示患牙无根折影像，牙根发育Nolla分期8～9期；③患牙无治疗史；④患牙松动度小于Ⅰ度，叩痛无不适或轻微不适；⑤活髓切断术中可止血且止血时间小于5 min。排除标准：①外伤牙松动严重；②患者术前X线片显示患牙根折；③患儿不能配合治疗；④患儿伴发全身系统性疾病；⑤不能按时复查者。随机分成A、B两组，各48例。A组男性23例，女性25例，年龄7～9岁，平均(8.21±0.30)岁；B组男性24例，女性24例，年龄7～9岁，平均(8.35±0.60)岁。两组患儿性别和年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究通过医院伦理委员会审查，患儿监护人均签署知情同意书。
1.2 器械与材料 橡皮障隔湿系统(康特齿科公司，瑞士)；阿替卡因肾上腺素注射液(碧兰公司，法国)；vitapex氢氧化钙制剂(森田公司，日本)；iRoot BP Plus(Innovative BioCeramix，加拿大)；0.9%氯化钠注射液(大冢制药有限公司，中国)；玻璃离子体水门汀(常熟尚齿齿科材料有限公司，中国)；光固化复合树脂(3M公司，美国)；卡瓦手机(卡瓦公司LUX-7000型，德国)。
1.3 治疗方法 术前常规拍摄X线片，判读根尖发育情况及是否伴发根折，必要时拍摄小视野锥体束CT辅助检查牙根情况；根据患牙情况制定好治疗计划，患牙周围黏膜常规消毒，铺巾，阿替卡因肾上腺素相应黏膜处局部浸润麻醉，上橡皮障隔湿消毒患牙，打开牙髓切断手术操作灭菌手术包，更换无菌手套，用消毒牙钻循露髓孔处钻磨，去除牙冠部分感染牙髓，生理盐水冲洗髓腔，去除牙硬组织碎屑及牙髓碎屑，生理盐水棉球轻压止血，出血可在5 min以内控制，无活动性出血，牙髓表面呈现淡粉色。A组病例使用生物陶瓷类材料iRoot BP Plus直接覆盖在牙髓断面，约2 mm厚度，勿向牙髓方向施加压力，玻璃离子水门汀垫底，复合树脂修整外形或断冠黏接修复外形；B组病例使用氢氧化钙制剂vitapex注射糊剂直接覆盖在牙髓断面，约2 mm厚度，勿向牙髓方向施加压力，玻璃离子水门汀垫底，复合树脂修整外形或断冠黏接修复外形[4]。上述操作均由同一名医师和护士完成，治疗完成后拍摄X线片，观察盖髓材料是否覆盖在合适部位。
1.4 观察指标 ①牙髓切断术中盖髓操作时间：牙髓充分止血后，开始准备盖髓材料时为时间起点，玻璃离子材料完成垫底后为时间终点。②两组治疗完成后12个月进行复查，计算A、B两组患牙的治疗成功率。③两组治疗完成后12个月复查时X线片显示钙化桥形成厚度比较。
1.5 治疗成功与否判定标准 成功：患者无自觉症状，无疼痛不适，无叩痛，无牙龈瘘管或病理性松动；X线显示患牙无牙根吸收，无根尖周炎症，根尖孔逐渐形成。失败：患者感牙齿疼痛不适，牙龈红肿或瘘管，牙冠变色或牙根吸收，根尖周低密度阴影，根尖孔未明显变化，出现上述某一情况即为失败。
1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料比较采用两样本t检验，计数资料数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 牙髓切断术中两种材料盖髓操作时间比较 A组操作时间与B组比较差异无统计学意义[(1.39±0.10) min vs. (1.36±0.97) min,t=1.504,P=0.060]。
2.2 治疗完成后12个月复查临床疗效比较 治疗完成后12个月复查，A组与B组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组治疗结束后12个月复查临床疗效比较 (n=48，例数，%)
组别成功失败A组47(97.9)1(2.1)B组46(95.8)2(4.2)χ2值3.654P值0.128
2.3 治疗完成后12个月钙化桥厚度比较 治疗完成后12个月，A组钙化桥厚度大于B组[(0.82±0.19) mm vs. (0.40±0.15) mm,t=12.116,P<0.001]。
3 讨 论
牙外伤在青少年群体中发生较多，治疗不恰当会影响到将来的永久修复，尤其对于年轻恒前牙复杂冠折患者，能否保留根部牙髓的活性，引导牙根的继续发育是治疗的关键[5]。目前针对这些患者推荐采用牙髓切断的治疗方法，去除牙冠部感染牙髓，保留根部牙髓的活性，促进牙根的继续发育，术中覆盖根部牙髓断面的材料多数为氢氧化钙制剂。氢氧化钙作为盖髓材料已经应用近百年历史，性能比较稳定，可以作为新材料研究的对照试剂进行实验观察。随着材料技术的进一步发展，生物陶瓷材料iRoot BP Plus逐渐应用于活髓保存，为了观察其对于年轻恒前牙活髓保存的疗效，是否比传统材料氢氧化钙类制剂更具有优势，现对这一材料的应用进行了临床研究。
本研究所用的vitapex是一种成品的氢氧化钙类制剂，是可以直接注射使用的糊剂材料，使用方便，操作简单[6]。本研究所用的生物陶瓷材料iRoot BP Plus是一种新型的预先混合型生物陶瓷膏剂，直接取用，不用椅旁调配。研究发现，iRoot BP Plus盖髓操作时间与vitapex盖髓操作时间差异无统计学意义。
Vitapex主要成分包括氢氧化钙、碘仿、硅油等[7]。临床使用过程中，逐渐发现氢氧化钙制剂存在一些缺陷：黏接性能比较差，边缘封闭不理想，随着时间的推移容易发生溶解，诱导形成的牙本质钙化桥不连续，存在出现微渗漏的风险[8]。iRoot BP Plus是一种新型的预先混合型生物陶瓷膏剂，主要由硅酸钙、氧化锆、磷酸二钙等组成[9-11] ，本研究12个月复查时，发现vitapex盖髓成功率为95.8%，iRoot BP Plus盖髓成功率为97.9%，两种材料12个月复查盖髓成功率差异无统计学意义，可以提示生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有和氢氧化钙类制剂vitapex一样的盖髓效果。
牙髓切断术中盖髓剂可以诱导牙髓断面出现修复性牙本质[12-13]，在X线片上观察，可以见到一层具有一定厚度的高密度钙化桥影像。钙化桥的形成在一定程度上可以阻挡外界刺激物的进入。本研究采用X线片观察盖髓剂下方高密度的钙化桥厚度，术后12个月观察，生物陶瓷材料iRoot BP Plus盖髓所形成的钙化桥厚度显著大于氢氧化钙类制剂vitapex盖髓所形成的钙化桥厚度，差异有统计学意义(P<0.05)，提示生物陶瓷材料具有更好的诱导钙化桥形成的能力，在一定程度上说明诱导产生的钙化桥的厚度优于氢氧化钙类制剂，这可能与此类材料的诱导形成机制是密切相关的[14]。生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有更好的边缘黏附和封闭效果，含有较多的钙盐诸如多羟基磷灰石、硅酸钙等，在一定程度上增加碱性磷酸酶活性，显著提高牙源性蛋白的基因表达，活化相关信号通路，促进接触牙髓部位钙化桥的形成[15-16]。氢氧化钙制剂vitapex含有碘制剂，遇到牙髓组织炎症时，可以释放出游离碘，与细菌代谢酶反应起到杀菌作用，vitapex中的氢氧化钙作用到牙髓组织，提供大量的钙离子，促使磷酸钙盐沉积，形成修复性牙本质，可以通过活性成分调控成牙本质的细胞分化，诱导钙化桥的产生[17]。钙化桥的形成一定程度上减少了微渗漏的发生，阻挡了外界刺激物的侵入，促进了活髓的保存，但较厚的钙化桥为需要根管治疗进行桩核冠修复的患者带来了一定的不利因素，将来治疗时可能存在不容易疏通根管或根管侧穿的风险。本研究不足之处在于只随访了12个月的临床效果，远期的临床效果尚不明确，仍需要更长时间的临床观察。
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