输血依赖的非重型再生障碍性贫血(transfusion dependent non-severe aplastic anemia,TD-NSAA)是指在未发展成为重型再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，血常规有一项符合重型AA，需依赖输注血制品的非重型再生障碍性贫血(non-severe aplastic anemia,NSAA)。每月需要≥2 U的红细胞(red blood cell,RBC)输血或≥2个治疗量的血小板作为开始治疗的起始点[1]。目前推荐使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(anti-human thymocyte immunoglobulin,ATG)联合环孢素A(cyclosporin A,CsA)为主的免疫抑制治疗(immunosuppressive therapy,IST)作为TD-NSAA的起始治疗[2-3]。虽然IST在AA的治疗中已取得有意义的效果，但Kobayashi等[4]和Ades等[5]研究支持，对于有同胞相合供者的患者可直接进行移植而不使用IST，因为异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)前行IST与未行IST患者5年总生存(overal survival,OS)率分别为(60.2±6.7)%、(84.5±4.3)%[6]。随着移植技术完善，allo-HSCT治疗AA或成为更好的选择。传统移植采用异基因全相合造血干细胞，仅在有同胞相合供者或具备人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)8/10以上相合非亲缘供者的基础上进行。从同胞兄弟姐妹配型，一般只有1/4的机会接受移植，非血缘关系人群中，HLA相合的非亲缘供者配型成功概率更是小于1/10万。目前亲缘单倍相合(haploidentical donor,HID)造血干细胞移植在世界范围内广泛认可，在恶性血液病及AA中均有应用。而且有血缘亲属的患者都能迅速找到单倍体相合的亲缘供者，HID-HSCT配型时间仅需2周，缩短移植等待期。本研究对亲缘单倍体移植组(HID组)和全相合亲缘或无关供者移植组(matched donor realated or unrelated donor,MR/UD组)的植入率、植入时间、围移植期死亡、移植相关并发症、OS率等进行比较，以评价2种方法的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月—2019年6月于河北医科大学第二医院行allo-HSCT治疗的TD-NSAA患者14例，男性7例，女性7例。纳入标准：①首诊拟行造血干细胞移植患者；②预处理方案使用前无心悸、胸闷、呼吸困难、心前区不适等症状；③未治疗时心电图正常、窦性心率；④血清学标志物(如B型钠尿肽、肌钙蛋白Ⅰ和T、天冬氨酸转氨酶、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶，可溶性生长刺激表达基因2蛋白)正常；⑤均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①非移植或无法接受移植治疗患者；②年龄>70岁；③既往有器质性心脏病病史伴心功能不全Ⅱ级；④有精神病史；⑤并发重要脏器功能不全失代偿；⑥未取得知情同意书；⑦预期生存不足1年。诊断标准参照张之南《血液病诊断及疗效标准》(第3版)，且伴有输血依赖，需每月输注红细胞悬液≥2 U。纳入14例TD-NSAA患者，根据供者来源分为HID组8例和MR/UD组6例。随访至2020年1月，评价植入率、植入时间、围移植期死亡、移植相关并发症、总体生存率等。
本研究经医院医学伦理委员会批准通过。
1.2 预处理方案 HID组以北京方案为基础方案，改良白消安(Busulfan,BU)/环磷酰胺(cyclophosphamide,Cy)+氟达拉滨(fludarabine,Flu) +兔抗人胸腺细胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte globulin,ATG)方案8例，-8 d～-6 d BU 每6 h 0.8 mg/m2，-8 d～-5 d Flu 每天30 mg/m2，-4 d～-3 d Cy 每天50 mg/kg；-5 d～-2 d ATG 每天2.5 mg/kg。MR/UD组，改良Bu/Cy+Flu+ATG方案2例，-8 d～-6 d BU 每6 h 0.8 mg/m2，-8 d～-5 d Flu 每天30 mg/m2，-4 d～-3 d Cy 每天30 mg/kg；-5 d～-2 d ATG 每天2.5 mg/kg；Flu+Cy+ATG方案1例；改良Bu/Cy+Flu+ATG方案3例。
1.3 干细胞动员及采集 体检合格的供者皮下注射5～6 d重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor,rhG-CSF)每天5～10 μg/kg动员造血干细胞采集并计数，回输细胞达标是指单个核细胞>5.0×108/kg，CD34+细胞>2.0×106/kg。并应用脐带血辅助外周血干细胞回输。
1.4 移植物抗宿主病预防 依据英国血液与骨髓移植学会指南对急性移植物抗宿主病(acute graft-versus-host-disease,aGVHD)的诊断、分级和治疗。-9 d开始给予CsA+吗替麦考酚酯及甲氨蝶呤方案。
1.5 造血重建标准 移植后隔天检测血常规，中性粒细胞连续3 d>0.5×109/L为中性粒细胞植活，血小板≥20×109/L且连续7 d不输注血小板为血小板植活。
1.6 嵌合状态检测 移植后30 d骨髓通过短串重复序列聚合酶链反应(short tandem repeat-polymerase chain reaction,STR-PCR)判断植入情况。
1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。非正态分布的计量资料比较采用秩和检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank检验用于生存数据的组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组移植前临床特征比较 HID组和MR/UD组性别、年龄、供受血型情况、预处理方案情况、输血依赖至移植时间、干细胞来源、干细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 HID组及MR/UD组病例资料分析
Table 1 Analysis of case data in HID group and MR/UD group
组别例数性别(例数)男性女性年龄(M,QR,岁)CsA治疗时间(M,QR,月)供受血型情况(例数)相合不相合预处理方案情况(例数)mBu/Flu/Cy/ATGmBu/Cy/ATG其他HID组84 4 14.00(6.00)77.00(90.00)44620MR/UD组633 25.00(17.75)18.00(57.75)33501Uc值-1.9001.153--P值0.7040.0900.2180.7040.615组别例数输血依赖至移植时间(M,QR,d)干细胞来源(例数)BMSCT+PBSCTCBT+PBSCTPBSCT干细胞计数MNC(M,QR,×108/kg)CD34+计数(M,QR,×106/kg)HID组 877.00(63.00)2516.51(2.29) 4.375(1.230)MR/UD组672.00(92.75)2136.93(10.69)4.285(3.456)Uc值0.642-1.5140.024P值0.5330.1780.1971.000
-为Fisher确切概率法
2.2 造血重建情况比较 HID组和MR/UD组粒细胞植活时间、血小板植活时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组造血重建情况比较
Table 2 Comparison of hematopoietic reconstruction (M,QR,d)
组别例数粒细胞植活时间血小板植活时间HID组 813.00(5.50)11.50(2.00)MR/UD组616.00(9.25)14.00(2.50)Uc值1.8141.132P值0.0950.285
2.3 嵌合状态比较 移植后30 d骨髓送检STR-PCR检测嵌合率。HID组所有患者达到完全嵌合，7例(87.5%)在后期随访中达到稳定嵌合；1例在3个月查T细胞嵌合率下降至33.48%，B细胞嵌合率下降至83.32%，经2次补充外周血干细胞无明显改善，+84 d时死于脑出血。动态监测嵌合体显示MR/UD组6例在早期及后期随访均达到稳定嵌合。2组间达到稳定嵌合差异无统计学意义(P=0.571)。
2.4 移植物抗宿主病比较 HID组发生aGVHD 7例，其中Ⅰ～Ⅱ度6例(75%)，Ⅲ度1例，主要累及皮肤5例，肠道2例，肝脏1例；发生肝脏慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)1例，肝功能损伤、胆汁淤积。MR/UD组无符合诊断标准的aGVHD及cGVHD。HID组aGVHD发生率高于MR/UD组，差异有统计学意义(P=0.002)。
2.5 移植相关并发症比较 HID组发生肺部感染3例，EB病毒(epstein-barr virus,EBV)血症3例，BK病毒(BK virus, BKV)感染4例，巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染6例，出血性膀胱炎4例(其中1例达Ⅳ度)，咯血1例，蛛网膜下腔出血1例。MR/UD组发生肺部感染2例，BKV感染1例，CMV感染3例，出血性膀胱炎1例，玻璃体出血1例。2组均无肝静脉闭塞综合征、间质性肺炎发生。2组移植后肺部感染、病毒感染和出血性膀胱炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.6 移植相关死亡和OS情况比较 随访至2020年1月，中位随访时间15(19)个月。HID组+84 d时死亡1例，MR/UD组无围移植期死亡病例(P=0.571)。HID组血小板植入不良1例，需间断输注单采血小板，其余患者目前PS评分0～1分。HID组预计3年OS率和DFS率分别为87.5%和75.0%，MR/UD组随访无移植相关死亡及疾病进展(P>0.05),见图1～2。
图1 HID组和MR/UD组OS率比较
Figure 1 Comparison of overall survival time between the HID and MR/UD groups
图2 HID组和MR/UD组DFS率比较
Figure 2 Comparison of disease-free survival time between HID group and MR/UD group
3 讨 论
已有研究表明,TD-NSAA有向重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)的高进展率[7]，检索国内无介入治疗时机普遍共识，所以此项研究中以日本定义输血依赖治疗起始点[1]作为参考。2009发布AA诊断管理指南及中国2017版AA指南[2]，ATG+CsA为主[8]的IST治疗4～6个月未缓解的患者中，<50岁或50～60岁一般状况良好的患者可考虑行allo-HSCT[9]。回顾本研究数据，12例(85.7%)患者在移植前有CsA治疗史，12～114个月不等。在临床工作中约有60%患者可长时间从中获益[10]，但患者可出现不耐受、个人意愿等问题使得IST治疗患者受益时间长短不一，若接受第2次IST治疗反应率约降至一半，并且IST治疗并未降低TD-NSAA进展发生率[11]。虽然采用allo-HSCT治疗TD-NSAA的方法未被指南推荐，但鉴于TD-NSAA患者易向SAA转化使得疗效变差， 因此allo-HSCT作为治愈手段而被提出[12-13]。
干细胞的成熟度从外周血、骨髓、脐带血依次变弱[14-15]。成熟细胞较高帮助快速的造血重建，但GVHD的发生率较高[16-17]。随着移植水平的改进和免疫抑制药物的规范使用，外周血干细胞移植被普遍使用[18-19]。为比较两者移植数据，对入组患者基本信息、病例特征进行统计学分析，以求最大化消除误差。2组移植模式差异无统计学意义，所以在保证干细胞优质动员的基础上比较单个核细胞数和CD34+细胞计数差异无统计学意义。考虑Kobayashi等[4]、Ades等[5]研究支持移植前接受IST组与未接受IST组的排异发生率及生存率无差异。本研究对患者使用IST相关药物史及用药时间进行统计学分析，结果显示差异无统计学意义，以消除IST在分组间的作用。
本研究结果显示，HID组与MR/UD组移植物抗宿主病发生率差异有统计学意义(P<0.05)。HID组aGVHD发生率高于MR/UD组。2组干细胞植活、嵌合率、肺部感染、相关病毒感染、出血性膀胱炎、3年OS等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
Xu等[20]研究显示，HID组aGVHD发生率高于MR/UD组。DeZern等[21]研究显示，单倍体移植患者CMV感染发生率为73.7%，单倍体造血干细胞移植后CMV感染发生率较高。单因素分析结果显示，CMV感染与aGVHD有明显相关性,与已有文献[22]报道一致。基于本研究HID组发生CMV血症6例(75%)和MR/UD组CMV血症发生率3例(50%)，呈高发生率，检索接受Haplo-HSCT的患者初发CMV、复发和累积发生率分别为63.9%、34.9%和50.1%，与其余移植方式相当[23]。但Haplo-HSCT患者观察CMV持续时间延长，峰值负荷显着更高。
在重型AA，HID和MR/UD的allo-HSCT在cGVHD发生率和3年OS、DFS差异无统计学意义(P>0.05)[20]。报道HID异基因移植治疗成人重型AA的效果与全相合供者相当，经过检索目前在TD-NSAA阶段采用Haplo-HSCT治疗的患者例数较少。本研究进行回顾性分析，也只是对8例患者进行了初步的探索，样本量不够大且部分病例随访时间有限，但通过对已经完成的 Haplo-HSCT 治疗TD-NSAA患者疗效相关数据的随访的初步结果表明：通过HID和MR/UD的allo-HSCT治疗TD-NSAA疗效比较，在无HLA全相合的供者，亲缘Haplo-HSCT作为替代治疗的选择是安全、有效的。
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