作为中国女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌是起源于乳腺上皮(导管或小叶上皮)组织的恶性肿瘤，发病率及病死率逐年升高，30岁后随年龄增长迅速升高，并于55岁左右达到高峰[1-2]。乳腺癌的演变是多阶段、多步骤的复杂过程，由多种危险因素(药物、吸烟、酗酒等)长期影响造成乳腺上皮细胞突变、癌变及转移，其具体发病机制仍未阐明[3]。相关研究显示，抑郁、偏执、神经质等心理健康状态，对乳腺癌患者的治疗效果和生活质量产生影响[4]。保乳术联合放疗是治疗乳腺癌的主要治疗方式，术后放疗可以进一步杀灭残余肿瘤细胞，保证治疗效果。放疗虽然可以促进疾病恢复，但是由于患者对肿瘤及放疗的恐惧和担忧，使其产生了许多身心症状和不良心理反应，而放疗对乳腺癌患者心理健康状态影响的相关报道较少。本研究拟通过比较乳腺癌患者保乳术联合放疗前后心理状态的变化，分析影响放疗后心理状态的因素，旨在为乳腺癌患者的诊疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2018年1月—2020年1月我院接受保乳术治疗的乳腺癌患者120例作为研究对象。年龄36～67岁，平均(49.12±9.33)岁；病变部位：左侧63例，右侧57岁；肿瘤直径≥2 cm 52例，<2 cm 68例；TNM分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期71例；病理类型：浸润性导管癌51例，髓样癌38例，黏液腺癌25例，导管内癌6例；术前腋窝可触及单个活动性肿大淋巴结63例，其余患者均未触及肿大淋巴结。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)》[5]；②临床资料完整；③均采用保乳术联合术后放疗；④一侧乳腺患病。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②转移性乳腺癌；③术前接受过新辅助放化疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 手术方式选择保乳术，方案选择肿瘤象限切除术或肿块局部广泛切除术联合腋窝淋巴结清除术。根据患者肿瘤的部位选择手术切口，若肿瘤位于乳腺中上象限，选择弧形切口，位置取平行于乳晕；若肿瘤位于患者乳腺中下象限，取放射状切口。选择叶皱襞下方长度为4～6 cm的斜向切口进行腋窝淋巴结清扫，切口前方不超过胸大肌外缘，后方不超过背阔肌前缘。
1.2.2 术后放疗 术后2～6周后进行放疗。CT模拟定位后，进行勾画靶区，随后由物理师进行计划设计。勾画靶区：参考CT定位进行时设置的标记勾画临床靶区(clinical target volume，CTV)和危及器官(organs at risk，OAR)。OAR包括肺部、心脏、脊髓及对侧乳腺。CTV包括患侧乳腺和胸大肌筋膜，在CTV基础上外界、内界及后界扩5 mm作为计划靶区1，计划靶区1前界定在皮肤下3 mm，通过综合考虑术前影像、手术切口等因素，确定肉眼靶区，肉眼靶区外扩15 mm作为计划靶区2。采用调强放疗同步加量技术，放疗剂量为60.2 Gy/50 Gy/28 f，其中全乳腺50 Gy，瘤床区60.2 Gy，疗程为6周。
1.3 观察指标 于放疗前后采用艾森克人格问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)评价保乳术乳腺癌患者心理健康状态。EPQ问卷包括4个分量表、3个维度，共计85道题。4个分量表包括神经质(neuroticism,N)量表、精神质(psychoticism,P)量表、内外倾向(extraversion,E)量表、掩饰性(lying,L)量表。N量表包含24个条目，得分越高，表示情绪越不稳定。E量包含21个条目，得分越高，表示越外向。P量表包含20个条目，得分越高，表示越孤独、缺乏同情心和不友好。L量表包含20个条目，得分越高，表示越具有掩饰或防卫倾向。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；根据临床经验，将学历、婚姻状况、经济收入、宗教信仰、肿瘤分期、肿瘤直径、淋巴结转移、家族史等纳入自变量，采用多元线性回归分析确定乳腺癌保乳术患者放疗后心理健康状态的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 放疗前后EPQ各量表得分比较 放疗后N量表、P量表、L量表得分明显低于放疗前，E量表得分明显高于放疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 放疗前后EPQ各量表得分比较
Table 1 Comparison of EPQ scores before and
after radiotherapy 
分)
时间N量表P量表E量表L量表放疗前50.28±6.1144.36±6.3553.16±7.3951.71±6.91放疗后42.15±5.8932.19±5.1165.03±7.8240.12±5.73t值7.1256.3268.1369.117P值<0.001<0.001<0.001<0.001
2.2 影响患者心理状态的多因素分析 以EPQ量表(N量表得分≤50分=0，>50分=1;P量表得分≤50分=0，>50分=1;E量表得分>50分=0，≤50分=1;L量表得分≤50分=0，>50分=1)为因变量，将学历(小学及以下=0，中学=1，大学及以上=2)、婚姻状况(结婚=0，未婚或离异=1)、经济收入情况(≥3 000元=0，<3 000元=1)、宗教信仰情况(是=0，否=1)、肿瘤分期情况(Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)、肿瘤大小情况(直径>2 cm=0，直径≤2 cm=1)、淋巴结转移情况(转移=0，未转移=1)、家族史(是=0，否=1)作为自变量，纳入多因素回归分析。结果显示，患者的婚姻状况、经济收入情况、宗教信仰情况、肿瘤分期情况、肿瘤大小情况、淋巴结转移情况、家族史是乳腺癌保乳术后心理健康状态的影响因素。见表2～5。
表2 影响患者N量表得分的多因素回归分析
Table 2 Statistical results of multivariate regression
analysis of factors influencing the
score of N scale
变量 回归系数标准误标准回归系数t值P值学历 -0.2290.5960.6961.6650.353婚姻状况 0.8050.6350.5639.577<0.001经济收入 -0.6650.1580.1367.332<0.001宗教信仰 -0.2270.6230.2819.752<0.001肿瘤分期 -0.6360.2580.93610.262<0.001肿瘤直径 -0.1260.3620.23612.254<0.001淋巴结转移0.6260.2200.24111.232<0.001家族史 0.3210.1770.28510.863<0.001
表3 影响患者P量表得分的多因素回归分析
Table 3 Statistical results of multivariate regression
analysis of factors influencing the score of P scale
变量 回归系数标准误标准回归系数t值P值学历 -0.0230.2380.3621.3110.935婚姻状况 0.3620.9360.8129.362<0.001经济收入 -0.1310.2810.6327.869<0.001宗教信仰 -0.6280.3610.1519.551<0.001肿瘤分期 -0.3690.0560.12611.269<0.001肿瘤直径 -0.1590.8190.56312.236<0.001淋巴结转移-0.6920.2360.23611.232<0.001家族史 0.3620.1850.68110.112<0.001
表4 影响患者E量表得分的多因素回归分析
Table 4 Statistical results of multivariate regression
analysis of factors influencing the score of E scale
变量 回归系数标准误标准回归系数t值P值学历 0.1230.1560.3651.6630.699婚姻状况 -0.2560.6690.7159.666<0.001经济收入 0.3260.2250.5937.129<0.001宗教信仰 0.5960.1580.2369.569<0.001肿瘤分期 0.6310.0560.18510.253<0.001肿瘤直径 0.3620.8550.59612.116<0.001淋巴结转移-0.6920.2290.23611.898<0.001家族史 -0.3260.1210.18510.509<0.001
表5 影响患者L量表得分的多因素回归分析
Table 5 Statistical results of multivariate regression
analysis of factors influencing the score of L scale
变量 回归系数标准误标准回归系数t值P值学历 -0.1220.8510.5962.2530.123婚姻状况 0.2780.5690.23310.362<0.001经济收入 -0.3260.1210.8567.256<0.001宗教信仰 -0.2230.3540.3559.723<0.001肿瘤分期 -0.6280.2540.85510.852<0.001肿瘤直径 -0.2120.3360.12712.361<0.001淋巴结转移0.6390.2110.36211.203<0.001家族史 0.3150.1630.22510.879<0.001
3 讨 论
乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤，世界卫生组织将乳腺癌列为一种慢性病，其诊疗方法不断发展，现逐渐倾向于个体化、综合性的治疗，乳腺癌患者的生存时间得以延长，但因乳腺癌的病程较长且治疗方案较为复杂，且各种治疗措施均会影响患者的心理健康，从而影响到生活质量甚至预后[6-7]。随着乳腺癌的治疗方案逐渐发展，保乳术联合放疗逐步成为临床上治疗乳腺癌的主要治疗方案，相比传统的乳腺癌根治术，保乳术在切除病灶的同时保留了乳房的完整性，美容效果好，且创伤较小，患者更易于接受，对改善乳腺癌患者的生活质量有重要意义[8-10]。但疾病本身和手术创伤均可对乳腺癌患者的心理状态产生较大的影响，如恐惧、抑郁、焦虑等[11-13]。放疗是乳腺癌的重要治疗手段，术后放疗不仅可减轻患者痛苦、巩固手术疗效，而且可明显有助于降低乳腺癌术后复发率、延长生存时间，但放疗同样会造成皮肤损伤、贫血等不良反应。本研究通过研究乳腺癌患者术后放疗对心理状态的影响，分析影响心理状态的危险因素，为乳腺癌的治疗提供参考依据。
本研究结果显示，学历不是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素，分析原因，可能是由于学历虽然与认知水平有关，高学历的乳腺癌患者对乳腺的保健知识了解更多，更易接受乳腺保健知识的宣教，但在对乳腺癌的治疗中，治疗方案的直接作用与认知水平的高低无明显关系，更多的与女性乳腺部分直观变化及创伤对患者造成的心理状态的影响直接相关。
本研究结果显示，婚姻状况是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素。婚姻状况是影响乳腺癌患者生活质量和身心健康的重要因素，并可进一步影响预后。夫妻双方的感情交流及配偶对乳腺癌患者的正向影响，可对患者的心理健康产生较大的积极作用，不断的鼓励和沟通可及时消除乳腺癌患者的负面情绪，降低疾病和创伤对乳腺癌患者造成的心理障碍，并在保持患者健康心理状态方面具有重大的意义。锁蓉飞等[14]研究结果显示，婚姻状况在乳腺癌患者术后心理健康的维持方面发挥重要作用。另外，经济收入同样是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素，高收入水平的乳腺癌患者，具有更好的心理健康状况。收入水平越高术后复查依从性越高，遵医行为越良好，由于乳腺癌的治疗过程繁琐复杂，手术、放疗治疗等需较多金钱，收入较低的乳腺癌患者后期会因经济条件所限而影响治疗过程的持续进行，会对疾病采取消极逃避的态度，并进一步造成患者的心理变化。何瑞仙等[15]研究结果显示，收入越高，乳腺癌患者的心理相关生活质量越高。宗教信仰也是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素。具有宗教信仰的乳腺癌患者具有更高的心理依赖性，且对待疾病的心理稳定性更好，患者的心理健康状态更好。
本研究结果显示，肿瘤分期和肿瘤直径是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素，肿瘤分期更早、肿瘤直径更短的乳腺癌患者具有更好的心理健康状况。患者分期更早的乳腺癌患者疼痛程度更小，疼痛时间更短，疾病花费更少，病情转归更好，患者更易于接受病情，因此乳腺癌患者心理状态起伏较小，具有更好的心理健康状况。另外，肿瘤越小，手术更易于成功，对患者造成的手术创伤更小，术后美容效果更好，预后更好，对患者的心理情绪影响较小，患者的心理健康状况更好。家族史是保乳术术后放疗乳腺癌患者心理健康状况的影响因素，具有家族史的乳腺癌患者心理健康状况更差，患者对病情的转归有较差的心理认识，严重影响心理健康状况。
综上所述，乳腺癌保乳术后放疗可以影响患者的心理健康状况，婚姻状况、经济收入情况、宗教信仰情况、肿瘤分期情况、肿瘤大小情况、淋巴结转移情况及家族史是影响乳腺癌患者保乳术后心理健康状态的因素。本研究初步阐明了乳腺癌保乳术后放疗患者心理健康状况的影响因素，为进一步干预和改善患者心理状况，提高术后放疗效果和患者身心健康提供了参考依据。
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