近些年来随着人口老龄化加剧，肱骨近端骨折的患者也成倍增加，到本世纪中叶肱骨近端骨折的发生率会增长近两倍[1-4]。对于少数比较复杂的骨折、骨折脱位以及青少年患者来说，手术治疗是最佳选择。但是对某些移位不多，骨折类型较为普通的骨折，目前对其最佳治疗方式尚没有统一标准，众多学者仍然具有很大争议。肱骨近端手术治疗方式包括：非手术治疗、切开复位内固定以及肩关节置换术[5]。在最近的一项关于手术和非手术治疗肱骨近端骨折的临床随机对照研究中，作者经过两年的随访发现手术和非手术的最后功能恢复效果是一致的[6]。但对某些复杂肱骨近端骨折类型进行手术治疗仍然是首选。手术方式的选择与复位质量将严重影响患者的功能预后。因此，目前一般主张肱骨近端骨折实现解剖复位，尤其是内侧柱的解剖复位，否则会对患者的功能预后产生重要影响。Chang等[7]提出股骨前内侧皮质的支撑方式，认为阳性支撑才是符合髋部生物力学解剖的复位方式 。同时，也有越来越多的术者认识到了内侧柱的稳定性对于肱骨近端骨折预后功能的重要性。而对于肱骨近端复位后内侧皮质的不同支撑方式(非解剖复位)，是否对患者术后功能产生影响尚没有相关研究，为此，我们也进行了术后至少1年的随访，并对肱骨近端骨折术后支撑方式及术后功能进行回顾性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2017年2月—2018年12月华北医疗健康集团峰峰总医院入院的87例肱骨近端骨折患者，年龄55～65岁。随访至少1年以上，我院伦理委员会认为本项研究内容、研究方案和标准符合我院伦理委员会要求。本研究经过所有患者阳性支撑组共38例患者，其中男性14例，女性24例，Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折数分别为7、29、2。阴性支撑组共49例，其中男性14例，女性35例。Neer分型中二部分骨折、三部分以及四部分骨折数分别为13、33、3。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组一般统计学资料比较
Table 1 Demographic data between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)受伤机制(例数)摔伤坠落伤车祸侧别(例数)左侧右侧Neer分型(例数)二部分三部分四部分阳性组38142458.8±5.98121821177292阴性组49143557.0±5.4101722262313333χ2/t值0.6711.4630.0950.0420.881P值0.4130.1470.9540.8380.644
1.2 纳入标准与排除标准 本研究纳入标准为于我院就诊的>18岁肱骨近端骨折患者。患者骨折块移位>1 cm，肱骨头干相分离以及严重的成角(头干倾斜角<90 °或>160 °)骨折患者。无明显手术禁忌症。排除标准：肱骨近端内侧皮质粉碎的患者，进行肩关节置换的患者，病理性骨折的患者，不愿参加随访的患者，骨折伴发神经血管损伤的患者，有认知障碍的患者。高血压未进行药物控制的患者以及糖尿病未进行正规药物治疗的患者也被排除在外。我们根据粗隆间骨折关于前内侧皮质支撑方式来定义肱骨近端内侧柱皮质支撑方式。阳性支撑是指肱骨头骨块的内侧皮质位于肱骨近端骨块内侧皮质的内上方。阴性支撑是指肱骨头骨块的前内侧皮质位于股骨近端骨块内侧皮质的外上方，被证明为阴性支撑[4]。皮质对皮质且为解剖复位的患者，没有纳入本研究讨论范围。
本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.3 手术步骤 手术有3名高年资医师分别进行，手术入路均为三角肌劈开入路，暴露肱骨近端，复位器复位粉碎的骨折块，纠正内翻外翻、复位大结节骨折，以克氏针临时固定，或者丝线维持固定。透视位置满意后，给予锁定接骨板固定(Synthes,Oberdorf,Switzerland)，钢板保证放置于肱骨大结节下方5～8 mm处，整体钢板位于结节间沟后方1 cm。术后四周禁止剧烈活动，手术组患者术后2 d开始部分活动，进行钟摆和有限制的被动活动。患者康复训练幅度不能自行增加，必须严格遵照医生医嘱进行。
1.4 术后随访 早期内固定失败定义为6周内的复位丢失，晚期内固定失败定义为六周后的复位丢失。肱骨头坏死定义为肱骨头塌陷，关节间隙消失。创伤性关节炎定义为关节间隙消失，软骨下骨坏死不伴有头塌陷。短期、长期随访以书面方式进行，完成问卷调查。其中包括Oxford肩关节评分(oxford shoulder score，OSS)，臂、肩、手评分，(disabilities of arm,shoulder and hand，DASH)以及疼痛评分(visual analogue scale，VAS)。OSS评分包括对疼痛、睡眠、日常活动等的评估(12～60分)。结果较差(12～20分)、满意(21～30分)、较好(31～40分)、非常满意(41～60分)。DASH评分是患者的主观评分，评分结果分为没有残疾(0分)到严重残疾(100分)、0～15分代表优秀，16～40分代表满意，>40分代表不满意。VAS评分值为(0～10分)，数值越大代表疼痛越严重。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
最终纳入2017年2月—2018年12月我院入院的87例肱骨近端骨折患者，年龄55～65岁。所有患者骨折均愈合，没有内固定失败、二次脱位或者螺钉穿出的并发症出现(图1)。所有患者术后6个月、12个月的影像学资料显示再手术率两组均为零，术后1年取钢板的患者为55例，其余尚未入院取出。OSS评分、DASH评分、VAS评分差异在6、12个月差异均没有统计学意义(P>0.05)，见表2，图2。
表2 术后6个月、12个月功能评分
Table 2 The functional outcomes at 6 and 12 months
after operation 
分)
组别例数术后6个月OSSDASHVAS阳性组3824.2±4.2762.6.1±7.56.3±1.7阴性组4925.78±5.0360.1±4.75.9±1.0t值1.4601.8951.484P值0.1480.0620.141组别例数术后12个月OSSDASHVAS阳性组3844.4±4.829.3±3.52.2±0.8阴性组4943.3±2.830.9±6.02.4±0.9t值1.3781.4810.999P值0.1720.1420.320
图1 患者,女性,60岁,外伤导致右肩肱骨近端骨折(外科颈骨折),术后得到完美愈合,无后遗症A.术前正位;B.术后正位Figure 1 A 60-year-old female suffered fracture of right proximal humerus(surgical neck fracture) due to trauma, which had perfect fracture union without sequelae图2 患者,女性,59岁,摔伤导致右肩肱骨近端骨折(外科颈、大结节骨折),术后得到完美愈合,无后遗症A.术前正位;B.术后正位;C.术后1个月正位;D.术后1年正位;E.随访结束
钢板取出后正位
Figure 2 A 59-year-old female patient suffered a fracture of the proximal humerus of the right shoulder due to a fall (surgical neck, large tubercle fracture), which had perfect fracture union without sequelae
3 讨 论
肱骨近端骨折的发生率大致为每10万人会有40例，这一发生率到2030年会翻3倍[8]。对肱骨近端骨折的治疗一致存在着争议，而且目前倾向于对肱骨近端骨折进行手术治疗，常用的有锁定接骨板以及反式肩关节置换术等等。多年以来，肩关节置换术确实能够有效缓解患者疼痛，但是对患者的功能预后总是存在不确定性，尤其是决定于大结节骨折愈合与否。因此目前为止最为常用的治疗方式仍然为手术治疗。本研究旨在通过对术后复位情况进行分类，研究分析肱骨近端阳性支撑和阴性支撑对患者术后功能恢复情况的影响。本研究结果显示，阳性和阴性支撑组的患者术后OSS评分、DASH评分以及VAS评分，在术后6个月2组差异均无统计学意义；在随访12个月后，2组的评分结果差异也同样没有统计学意义。因此本研究认为对于肱骨近端骨折复位，术后的皮质连续性稍错位，无论是阳性支撑还是阴性支撑都能获得较为满意的术后功能预后结果。本研究丰富了对肱骨近端骨折的普遍认识，从新的角度来分析影响老年患者术后肩关节功能恢复的原因。
然而肱骨近端内侧柱为松质骨与皮质骨过渡区，骨小梁距皮质自近向远逐渐薄弱，因此是力学薄弱区，骨折时极易导致内侧柱的压缩、丢失，术后常易导致颈干角丢失、螺钉切出、内翻畸形甚至肱骨头坏死等并发症[9]。Hertel等[10]对100例肱骨近端骨折进行回顾分析，认为当肱骨头骨块连接的肱骨内侧壁皮质长度小于8 mm、丢失内侧铰链结构连续性以及发生解剖颈骨折时，同时满足这3个条件，肱骨头坏死的率可达97%。对于肱骨近端内侧柱缺失型骨折，手术关键在于重建内侧柱。本研究之所以排除了内侧壁粉碎的患者，是因为此类患者要达到复位标准很可能需要进行植骨，或者使用肱骨距螺钉、腓骨条植骨以及逐渐兴起的内侧钢板等，从而实现内侧壁解剖复位、获得内侧柱的有效支撑，减少术后并发症[9,11-13]。Gardner等[14]研究显示在没有获得内侧柱支撑的肱骨近端骨折病例中，29%术后发生复位丢失和螺钉穿透关节面，肱骨头的垂直高度相对于钢板下降了6 mm。因此，此类患者需要更为严格的手术固定治疗，本研究排除了内侧柱粉碎的患者，加之术者对骨折的坚强固定以及术后较为保守的康复方式，因此本研究显示阳性支撑和阴性支撑术后功能康复结果类似。
本研究对患者的复位尽量达到解剖，但是对于某些患者，一味的追求解剖复位会增加手术时间、出血量以及可能导致更多的并发症出现，因此我们认为尽可能微创的条件下进行复位，可以达到较好的康复效果，而本研究结果也支持这一点。本研究结果显示短期随访确实显示出阴性支撑的优势所在，但是较长时间的随访则显示与阳性支撑组的区别并不大，其原因在于肱骨近端为非负重关节，因此阴性支撑能够对肱骨头提供部分支撑作用，但是随着随访时间的延长，骨折得到愈合，因此得到的随访结果可能没有明显差异。而本组纳入的患者，均不需要行植骨治疗，一方面原因是可能增加的患者费用，第二由于内侧壁相对完整，因此认为能够有机会获得较为良好的固定及术后功能恢复。
相对于粗隆间骨折，一般认为阳性支撑(上托下)能够提供较好的生物力学研究；而股骨颈骨折则是阴性支撑(下托上)才能符合其生物力学。据此，笔者推断对于肱骨近端骨折，内侧皮质的阳性支撑符合其生物力学特性，因为对于粗隆间骨折沿下肢力线方向的轴向压力是骨折断端最为重要的力量，而解剖颈骨折(对应股骨颈骨折)沿身体短轴方向的横向压下才是骨折断端最为主要的力量[15]。但是与髋部骨折不同的是，肱骨近端不是负重关节，因此受到的轴向压力很小。其复位标准虽然应该与髋部骨折相对应，但是复位质量稍有欠缺也不会造成肱骨近端严重并发症的出现。但是据此猜测，由于胸大肌等肌肉对肱骨干的牵拉(类似于髂腰肌，股骨内侧肌群对股骨干的牵拉)，对于内侧皮质粉碎的患者，阳性支撑原则上是优于阴性支撑的。
本研究的缺点在于纳入病例数量有限，随访时间较短。后期将继续纳入更多的长期随访患者，对不同类型的骨折预后开展分类，提供更为科学且有说服力的研究。此外，研究纳入的患者由3名高年资医师进行手术，因此可能会对手术结果产生影响，后续研究将针对一名高年资医师开展研究。后续将着重研究内侧壁粉碎的肱骨近端骨折，通过对术后复位分析，来判断关于内侧皮粉碎的肱骨近端骨折患者，最佳复位指标的猜测。
本研究显示内侧柱非粉碎的肱骨近端手术后，如果出现阳性支撑或者阴性支撑，也不会显著地影响患者的术后功能预后，因此对肱骨近端这一非负重关节，原则上内侧皮质支撑尽量达到解剖复位，但是如果不能达到，或者因其他原因不能延长手术时间，稍微错位的内侧皮质复位也不会影响患者的功能预后。
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