麻醉是现代外科治疗的重要组成部分，其可有效消除患者的痛苦。老年人全身麻醉后易发生认知功能障碍，这是常见的中枢神经系统并发症，表现出认知能力及社交能力的变化,大大降低了生活质量。老年患者由于新陈代谢减慢以及胆碱能神经功能下降，手术时间长麻醉药会残存在体内，导致中枢神经系统受到抑制，可能会导致术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)[1-2]。术后认知功能障碍的发生机制尚不明确，可能与麻醉药物、麻醉方法、炎症反应及精神神经系统疾病等密切相关[3-4]。所以，老年患者选择合理的麻醉方案，是麻醉医生面临的选择。七氟烷是一种新型吸入麻醉药物，具有诱导快、对血流动力学影响小等优点；而丙泊酚是一种常用的静脉麻醉药,具有起效迅速、苏醒快等优点。本研究探讨丙泊酚静脉麻醉与七氟烷吸入麻醉对老年患者全麻术后认知功能障碍的影响，为临床应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择河北省石家庄市第四医院2018—2019年，诊断为子宫脱垂Ⅲ度，择期行妇科腹腔镜全子宫切除术患者60例。根据随机数字法进行分组，随机分为2组，丙泊酚组(P组)和七氟烷组(S组)，各30例。2组年龄、体重指数(body mass index,BMI)、手术时间、麻醉时间以及术中心率、平均动脉压和血糖等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
表1 2组患者一般情况的比较
Table 1 Comparison of baseline data between two groups 
组别年龄(岁)BMI心率(次/min)平均动脉压(mmHg)血糖(mmol/L)手术时间(min)麻醉时间(min)S组62.5±2.525.5±2.578±13 74±169.1±2.3123.3±10.8150.3±18.9P组64.6±3.326.4±1.876±12 75±159.6±2.5121.0±9.1152.5±14.7t值1.1420.9761.3472.0121.6423.6672.583P值0.2760.1840.2020.1490.1060.1180.226
本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
1 mmHg=0.133 kPa
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：≥65周岁；BMI在20～30范围内；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级；无严重内科疾病；无精神神经方面疾病。排除标准：长期服用镇静镇痛药物；有焦虑抑郁病史者；中枢神经系统疾病者；丙泊酚过敏或有禁忌证者。
1.3 麻醉方法 术前24 h常规访视患者，术前不使用任何药物。入手术室，常规生命体征监测,并用丙泊酚闭环靶控输注泵(北京思路高医疗科技有限公司，BCP-100型)监测脑电双频指数(bispectral index,BIS)。依次静脉滴注咪达唑仑0.02 mg/kg，枸橼酸舒芬太尼0.35 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg静脉注射，肌松完全起效时，利用可视喉镜经口气管插管。丙泊酚组(P组)：丙泊酚靶控输注使 BIS值维持在40～60之间，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，全凭静脉麻醉。七氟烷组(S组)：氧流量2 L/min，七氟烷半紧闭式吸入麻醉。视生命体征及手术情况，调整七氟烷的浓度，使BIS值维持在40～60之间。
术中麻醉机控制通气，呼吸频率10～15次/min，潮气量6～8 mL/kg，吸呼比1∶2。术中间断给予顺式阿曲库铵；基础血压下降30%以上，给予麻黄碱3～6 mg；心率<50次/min时，给予阿托品0.2～0.5 mg。关闭气腹时，结束丙泊酚和七氟烷输注。缝皮结束时丙泊酚组停止瑞芬太尼输注。
1.4 观察指标
1.4.1 患者苏醒情况 分别记录患者呼吸恢复时间(停药到患者出现稳定的自主呼吸)、苏醒时间(停药到患者可以睁眼)、拔管时间(停药时到拔出气管插管)。
1.4.2 美国简易智能精神状态检查量表(mini-mental state examination scale，MMSE)评分 分别于术前24 h、术后6 h、24 h、72 h及7 d对患者进行MMSE评分,评分由专人负责。MMSE评分总分30分，<27分为存在认知功能障碍，其中21～26 分，为轻度认知功能障碍，10～20分为中度认知功能障碍，<9分为重度认知功能障碍[5]。
1.4.3 血浆白细胞介素6(interleukin- 6，IL-6)和S100β蛋白浓度测定 术前24 h、术后24 h和72 h，取静脉血进行IL-6和S100β蛋白浓度的测定。所有血液标本均用抗凝管4℃ 低温保存，并于24 h内离心(1 000 r/min，10 min)，取上清液-20 ℃冻存， 用ELISA法检测IL-6和S100β，严格按照说明书操作。
1.4.4 不良反应发生情况 记录患者寒战、躁动、恶心呕吐、低血压(基础血压下降30%以上)及心动过缓(心率<50次/min)等。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验和重复测量方差分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 麻醉恢复情况比较 丙泊酚组患者呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间均比七氟烷组时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组苏醒情况的比较
Table 2 Comparison of anesthesia recovery
between two groups 
组别呼吸恢复时间苏醒时间拔管时间S组9.56±3.6214.82±3.6418.34±4.67P组7.25±3.1911.74±4.1214.17±3.83t值1.7564.3946.112P值0.0130.004<0.001
2.2 MMSE评分的比较 2组患者术前24 h MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者MMSE评分呈先降后升趋势，P组MMSE评分在术后6 h、24 h和72 h均高于S组，2组在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d，2组患者均恢复术前水平。见表3。
表3 手术前后MMSE评分比较
Table 3 Comparison of MMSE scores before and after surgery 
分)
组别 术前24 h术后6 h术后24 h术后72 h术后7 dS组 29.0±0.725.4±0.926.3±1.327.4±1.328.9±0.9P组 28.8±0.926.5±1.227.5±1.528.1±1.428.5±0.7组间 F值=14.018 P值=0.001时点间 F值=61.383 P值<0.001组间·时点间F值=4.209 P值=0.004
2.3 POCD发生率的比较 术后24 h和72 h，P组POCD发生率低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组POCD发生率比较
Table 4 Comparison of POCD incidence rates
between two groups (n=30，例数，%)
组别术后24 h术后72 hS组7(23.3)2(6.7)P组4(13.3)0(0.0)χ2值6.2428.386P值0.013<0.001
2.4 2组IL-6和 S100β蛋白的变化 2组血浆IL-6浓度呈上升趋势，P组IL-6浓度在术后24 h和72 h显著低于S组，2组IL-6浓度在组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。2组S100β蛋白水平呈先升后降趋势，P组S100β蛋白水平在术后24 h显著低于S组，2组S100β蛋白水平在组间、时点间和组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。术后72 h，2组患者S100β蛋白降至术前水平，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 手术前后 IL-6和 S100β蛋白比较
Table 5 Comparison of IL-6 and S100β protein before
and after surgery
组别 IL-6(mg/L)术前24 h术后24 h术后72 hS组 10.62±1.16114.45±10.94138.21±11.36P组 10.48±1.3098.20±10.62109.59±12.41组间 F值=136.947 P值<0.001时点间 F值=240.833 P值<0.001组间·时点间F值=35.757 P值<0.001组别 S100β蛋白(μg/L)术前24 h术后24 h术后72 hS组 0.048±0.0150.152±0.0290.050±0.019P组 0.049±0.0170.139±0.0230.052±0.016组间 F值=7.597 P值=0.013时点间 F值=269.257 P值<0.001组间·时点间F值=16.321 P值=0.001
2.5 不良反应发生情况比较 S组不良反应发生率为26.67%，P组不良反应发生率为13.33%。P组的不良反应发生率比S组明显降低(P<0.05)。见表6。
表6 2组不良反应比较
Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups (n=30，例数)
组别低血压心动过缓恶心呕吐寒战躁动不良反应发生率(%)S组3221026.67P组2110013.33χ2值0.422P值0.027
3 讨 论
POCD是全身麻醉手术后较为常见的一种并发症，老年患者由于自身病理生理等特点，更易发生[6]。目前由于评测方法不一致，出现不同的结果，最常用的具有影响力的筛查工具是MMSE评分，侧重于大脑认知功能的评定，有较高的有效性，简便易行，适用于老年患者术后认知功能的筛查[7-8]。
老年患者POCD的发生机制比较复杂，年龄、内分泌系统，免疫系统、中枢神经系统疾病、手术类型、麻醉方法和麻醉药物等可能影响其发生[2]。主要临床表现为：记忆受损、语言和理解能力下降、焦虑抑郁、人格改变等。长时间的POCD会影响患者的预后，降低生活质量[9-10]。因此，麻醉医生选择合适的麻醉方法，减少对中枢神经系统的影响，具有重要的临床意义。
丙泊酚具有起效快、苏醒迅速、功能恢复完善等优点，广泛用于临床。丙泊酚能抑制海马细胞的突触表达并增强γ-氨基丁酸A型受体功能，减少神经损伤，从而降低术后认知功能障碍的发生[11]。七氟烷可阻断突触后胆碱能神经元的突触传递及抑制海马突触的LTP，从而影响学习和记忆。本研究结果显示，术后2组患者MMSE评分呈先降后升趋势，在术后6 h、24 h和72 h MMSE评分丙泊酚组均高于七氟烷组。表明丙泊酚对老年患者的认知功能障碍影响较小，这与既往研究结果一致[12]。术后7 d，2组患者MMSE评分均恢复术前水平，说明丙泊酚和七氟烷对认知功能的影响都是短暂的、可恢复的。
丙泊酚通过易化、激活γ酪氨酸A受体，对兴奋性突触活动产生抑制作用，从而对术中的应激反应可产生抑制作用[13]。本研究结果显示，丙泊酚组患者术后呼吸恢复时间、苏醒时间和拔管时间比七氟烷组短，这与既往研究结果一致[14]。术中使用丙泊酚选择靶控输注给药模式，精确给药，可控性强以及苏醒迅速。麻醉效果的评价主要是观察不良反应的发生情况，本研究结果显示，丙泊酚组不良反应发生率低于七氟烷组，说明丙泊酚组麻醉效果更平稳。
血清S100β蛋白是神经胶质细胞的标志蛋白[15]，其与患者的神经功能存在密切关系，S100β蛋白水平越高，对患者神经功能的影响就越大[16]。S100β蛋白还能反映脑损伤的严重程度[17]。本研究结果显示：术后2组S100β蛋白水平呈先升后降趋势，在术后24 h丙泊酚组S100β蛋白水平显著低于七氟烷组。丙泊酚静脉麻醉可以抑制血清S100β快速增长，从而减少对患者认知功能障碍的发生。IL-6作为一种炎症介质，主要来源于B细胞、T细胞以及巨噬细胞等，引起炎性反应，导致组织细胞的损伤，与手术创伤相关[18]。本研究结果显示，术后2组血浆IL-6浓度呈上升趋势，在术后24 h和72 h，丙泊酚组IL-6浓度显著低于七氟烷组。丙泊酚组能够抑制炎症反应,减少炎症因子对脑组织的损伤,从而达到脑保护的作用。本研究存在的不足，样本数比较少，评价术后认知功能障碍的方法比较单一，以后的研究中增加样本数以及综合多种测定方法。
综上所述，在老年患者妇科腹腔镜全子宫切除手术中，与七氟烷吸入麻醉相比，丙泊酚静脉麻醉对患者术后认知功能影响较小，苏醒快，不良反应少，更适合于老年患者的麻醉。
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