多节段颈椎病在各型颈椎病中具有较高发病率，该病多见于30～50岁[1]。研究指出，多节段颈椎病发病率逐渐增高，对人类健康与生活造成显著影响，且该病患者可出现进行性神经细胞缺失与神经功能恶化，手术治疗是最为有效的治疗方式[2]。颈椎活动度是临床上评价颈椎功能的一个重要的指标，也是观测术后颈椎是否恢复正常的主要指标。研究指出，颈前路椎间盘切除植骨融合术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)能够实现直接减压、恢复椎间隙高度与重建颈椎生理曲度的作用，目前已成为临床中最常用的手术方法[3]。颈前路椎体次全切除植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)是以往临床中治疗多节段颈椎病的常用手术方式，临床中关于两种手术的对比研究也较多，但有关两种手术对颈椎活动度的研究较少。基于此，结合自身临床实践选取60例我院行手术治疗的多节段手术患者作为研究对象，回顾性其临床资料，分析ACDF手术与ACCF对多节段颈椎病患者颈椎活动度与并发症的影响，以期为临床中该病患者的治疗提供相应数据理论支持。现将结果报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2016年1月—2020年4月行ACDF患者60例临床资料，依据不同手术方式，将入选患者分为ACDF组28例、ACCF组32例。ACDF组男性15例，女性13例；年龄28～55岁，平均(40.80±7.38)岁，病变部位C4～5 11例、C3～6 8例、C4～7 9例，疾病类型：神经根型12例、脊髓型10例、混合型6例。ACCF组男性17例，女性15例；年龄27～55岁，平均(40.32±7.35)岁，病变部位C4～5 13例、C3～6 12例、C4～7 7例，疾病类型：神经根型15例、脊髓型11例、混合型6例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究经医院伦理委员会审批通过。
1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：①影响椎体阶段≥2个(连续或是不连续)；②临床资料完整无缺失，且随访资料完整；③存在不同程度四肢无力、四肢感觉障碍、下肢踩棉花感、生理反射亢进及上肢不同程度麻木、胀痛、持物不稳等症状；④脊髓型患者存在颈椎间盘突出，脊髓受压等表现；神经根型患者影像学存在颈椎间盘突出，神经受压等表现；⑤术前患者经CT、MRI等影像学检查显示椎间显示椎间隙变窄、骨赘形成、颈椎生理曲度改变。排除标准：①有颈椎手术史；②精神病者；③合并骨折；④合并肿瘤；⑤严重椎体后韧带固化；⑥心肝肾严重疾病者；⑦长期服用抗抑郁类药物。
1.3 方法 ACDF组具体手术方法如下：患者实施全身麻醉，麻醉成功后，使其颈部自然向后伸，将手术视野充分暴露。将椎体钉放置于拟减压椎间相邻的上下椎体处，采用Caspar撑开器将其撑开，在眼睛的直视下，将病变的椎间盘取出。使用撑开器撑开椎间隙适度，直到周围软组织具有一定的张力，恢复椎间隙高度，并采取撑开器维持该高度。同时，采用枪式咬骨钳咬除退变的椎间盘，两侧达钩椎关节，在后韧带钩的辅助下，将增生肥厚的后纵韧带进行切除，实施减压，直至硬膜囊无明显受压，彻底减压完成后，采用刮匙刮软骨终板，直至刮到骨面渗血，要使得椎间盘下骨性终板保留完整，取Cage试模置入椎间隙，大小要适合，不宜过松，也不宜过紧，然后将试模取出，将对应型号置入，并填入减压过程中切除的碎骨Cage，同样方法一次减压拟手术的病变节段，置入合适型号的Cage。钛板需选择长度合适的，适当预弯后，在椎体前方固定，每个椎体需要采用2枚单皮质螺钉固定，锁定螺钉，锁紧钛板，将切口清洗完毕后，逐层缝合皮下组织与皮肤。术后使用抗生素，术后1 d将切口引流片拔除，第2天复查颈椎正侧位X线片，术后3 d佩戴颈托，并下床活动，颈托坚持佩戴8周。
ACCF组具体手术方法如下：实施全身麻醉后，采取仰卧位，颈部过伸位。头偏向左侧，常规铺巾消毒，在患者颈前右侧行纵切口，将皮肤、皮下及经阔肌逐层切开，沿着血管鞘与内脏鞘之间入路进入椎前间隙、入路中离断肩胛舌骨肌。在C臀机的透视下，明确病变的椎间隙，固定相邻的椎体，将病变的节段椎体全切，并彻底减压，随后将自体骨及人工骨填充压实，整体置入植骨床中，旋转着合适的钛板，放置于上下相邻的椎体，以固定。在C臀机的透视下观察置入物的位置理想后，采用盐水冲洗，止血，并逐层缝合切口，常规防止负压引流管，术后使用抗生素，术后1 d将切口引流片拔除，第2天复查颈椎正侧位X线片，术后3 d佩戴颈托，并下床活动，颈托坚持佩戴8周。
1.4 观察指标 比较两组住院时间、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后3个月时疼痛评分(visual analogue scale，VAS)情况，分值0～10分，得分越高表明疼痛越严重。采用日本矫形外科学会(Japan Orthopaedic Assoctiation,JOA)评分[4]对两组术前、术后3个月神经功能进行评价。对患者术前、术后3个月影像学进行观察，根据Harrison氏法[5]对颈椎曲度进行测量，采用Gore[6]研究方法对颈椎活动度进行测量。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验与配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分比较 两组术后住院时间、VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。ACCF组术中出血量显著高于ACDF组，差异有统计学意义(P<0.05)；ACDF组手术时间显著低于ACCF组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组手术时间、术中出血量、疼痛评分比较
Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and pain score between two groups
组别例数住院时间(d)手术时间(min)术中出血量(mL)VAS评分(分)ACDF组287.35±1.55130.5±9.3115.2±10.27.58±1.20ACCF组327.27±1.41142.2±9.0232.4±41.97.50±1.30t值0.2094.9469.3200.246P值0.835<0.001<0.0010.806
2.2 两组治疗前与术后3个月JOA评分比较 患者术前、术后3个月时ACDF、ACCF组JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后3个月时JOA评分明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者术前、术后3个月时JOA评分比较
Table 2 Comparison of JOA scores before and at 3 months after operation between two groups 
分)
组别例数JOA评分术前术后3个月ACDF组286.67±1.0011.38±1.19∗ACCF组326.62±0.9711.50±1.22∗t值0.1960.384P值0.8450.702
*P值<0.05 与术前比较(配对t检验)
2.3 术前、术后3个月颈椎曲度与颈椎活动度及并发症比较 患者术前、术后3个月ACDF、ACCF组颈椎曲度、颈椎活动度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术前、术后3个月时颈椎曲度、颈椎活动度组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 术前、术后3个月颈椎曲度与颈椎活动度比较
Table 3 Comparison of cervical spine curvature and cervical range of motion before and at 3 months after operation
组别例数颈椎曲度术前术后3个月颈椎活动度术前术后3个月ACDF组2826.5±7.338.7±6.3∗26.8±7.538.4±6.4∗ACCF组3218.7±5.330.2±5.3∗18.5±5.629.8±5.7∗t值4.7775.6764.8945.506P值<0.001<0.001<0.001<0.001
*P值<0.05与术前比较(配对t检验)
2.4 两组并发症发生情况比较 ACDF组患者未发生并发症，ACCF组发生声音嘶哑3例、切口感染2例、植骨未融合1例；总发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.773，P=0.029)。
3 讨 论
多节段颈椎病进展快，时间越长脊柱损害程度越重，进行治疗后疗效也越差[7]。多数学者认为，多节段颈椎病一旦确诊，需尽早手术治疗，避免拖延导致病情加重[8]。在我国临床中多节段颈椎病患者多数选择长时间的保守治疗而非手术治疗，而保守治疗并非对每个患者都具有效果，部分患者进行保守治疗后效果较差，之后再度接受手术治疗，此时手术难度提升，术后恢复效果也较差。研究指出，后路全椎板切除术作为一种比较传统的术式，可帮助患者脊髓整体后移后取得相应的减压，症状也可得到相应环节，但颈椎压迫依旧得不到有效缓解，因此手术效果相对较差[9]。目前，大量研究表明采用ACDF治疗多节段颈椎病具有较好效果，患者的颈椎生理曲度能够得到较好的恢复[10-11]。ACCF手术是以往治疗多节段颈椎病的常用术式[12-13]。本研究采用两种手术方法的患者，术前、术后JOA评分、颈椎曲度、颈椎活动度比较差异无统计学意义。这表明ACDF与ACCF对多节段颈椎病患者术后各项情况的恢复均具有较好效果，但ACDF手术手术出血量较少，手术时间较短。这应该与手术暴露时间短有一定关系，患者手术部位受刺激时间减少，出血量也可因此减少。
颈椎手术是治疗颈椎疾病及改善临床症状的主要治疗方式，本文两种手术患者术后颈椎活动度差异无统计学意义，但显著优于手术前。这表明ACDF、ACCF手术均具有改善患者颈椎活动度的作用，这主要是ACDF与ACCF手术都具有解除神经压迫，稳定脊柱；最大限度防止颈椎间盘突出或者骨折引起的压迫的作用，这从根本上改善患者术后活动度。
本研究虽得出传统ACDF与ACCF效果差异不大，两者仅手术时间与出血量存在差异。但结合临床医学发展趋势本研究建议多节段颈椎病患者采用ACDF治疗。原因如下[14-15]：①ACDF手术已成为西方发达国家脊柱手术中极为常用的方式，且该手术具有天然的优势。采用该手术可更好的减少脊髓压力，充分改善手术效果。②ACDF手术过程中对上位骨性终板不保留，手术时会将上位椎体一同咬除，可更加有效的扩大手术视野与空间，又可起到减压，防止轴性症状的目的。而视野更加清晰，可更好发现细小病灶，有助病灶切除。③ACDF术野放大的同时，不会影响术后操作的立体感，从而使其更加精确，脊髓与神经根的刺激也因此减少，提升了手术精细度与安全性。本研究ACDF患者手术并发症少于ACCF患者就是最好的印证。
综上所述，ACDF与ACCF均能获得满意手术效果，但相对于ACCF，ACDF患者术中出血量较少，手术时间更短，更有利于患者术后恢复。另外，ACDF进行手术具有更多优势，手术更加精准与安全。
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