原发性肝癌是一种临床常见恶性肿瘤疾病，患者发病时多伴有肝区不适、消化道功能降低等症状，且男性患病率要高于女性，总发病率在我国呈现逐渐上升趋势[1-2]。患者患病早期通常无明显特异表征，因而多数病例在确诊时已达到中晚期，严重威胁患者生命健康。因此，尽早诊断肝癌疾病并确定术后残癌情况显得尤为重要。在所有疾病诊断手段中，影像学技术由于科学、便捷等优点逐渐被广泛运用于原发性肝癌诊断中[3]。但是，正常血细胞的散射回声强度远远低于软组织，在二维图中由于混响效应和低分辨力限制所得到的往往是模糊的超声图像，因而常规超声对肿瘤探测的符合率较低，对肝癌疾病诊断仍存在局限性。赖全图等[4]发现，超声造影(ultrasonic contrast，CEUS)可以利用造影剂增强超声后散射回声效应，增强肝脏器官的二维超声影像和血流背向散射，提高超声对肿瘤的分辨力。本研究选取疑似原发性肝癌患者76例作为研究对象，探讨超声造影检查对肝癌的诊断以及TACE治疗后残癌的评价研价值。报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2017年10月—2019年10月期间我院收治的76例疑似原发性肝癌患者作为研究对象，均经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查和临床诊断确诊。纳入标准：①所有患者具有完整无误的疾病诊断和病历资料，且均为单个病灶；②患者均具有正常认知功能，可与医务人员正常沟通交流；③肝功能Child级别A、B级。排除标准：①近期内接受过抗肿瘤手术或药物治疗；②合并有其他类型免疫疾病或肝脏疾病；③经检查出现两个或以上病灶数量。76例患者中男性42例，女性34例，年龄41～83岁，平均(60.21±8.45)岁，直径0.8～12 cm，平均(4.18±2.54) cm，肝功能Child级别中有A级68例，B级8例。
本研究经医院医学伦理委员会批准同意，所有患者及其家属均知情同意并自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 实验仪器 所有患者入院后进行DSA和超声造影检查，仪器采用Acuson Sequoia 512超声仪(西门子公司)，设置探头频率为2～5 MHz，造影成像技术采用比脉冲系列，设置机械指数为0.15～0.19。设备调试完成后调试应用造影剂(意大利Bracco 公司)，混合使用0.9%氯化钠5 mL 与六氟化硫53 mg，摇匀至冻干粉剂完全溶解出现乳白色液体，静置6 h内使用。
1.2.2 诊断方法 对所有患者进行常规超声检查，记录其病灶位置、数量、体积等疾病信息，采用超声初步确定肿瘤病灶内部血流、边缘特征、超声回声。用注射器抽取2.4 mL声诺维混悬液并注射患者肘静脉，根据患者具体病灶情况调整比脉冲系列造影成像输出功率，向患者注射造影剂行增强扫描，再开启超声内计时器严密监控造影剂增强过程，记录患者病灶增强的时间、强度、类型及增强效果消退时间等信息。根据不同时项可分为10～30 s 动脉期、31～120 s门脉期、超过120 s延迟期。DSA检查：选取患者肝脏器官对肝内病灶行全面检查，重建造影过程的疑似病灶图像[5-6]。
1.2.3 术后残癌评价 TACE治疗是将导管插入到术前选择标记的肿瘤供血靶动脉内，向该动脉内缓速注入栓塞剂致使供血靶动脉梗化栓塞进而导致肿瘤细胞缺血坏死。所有确诊为肝癌患者进行TACE手术治疗，术后采用超声造影和DSA二次检查核实。
1.3 观察指标 ①采用DSA检查结果作为金标准，分析常规超声检查和超声造影对原发性肝癌的诊断价值差异；②TACE术后1个月行常规超声、超声造影、DSA检查，造影图像中无明显造影剂强化现象为完全消融，若发现仍有瘤体超声造影剂进入则为肝癌组织残留。
1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 常规超声、超声造影对肝癌诊断对比 经DSA检查和临床诊断排除两个或以上病灶患者7例，64例单个病灶和5例无肝癌病灶患者作为研究对象纳入本研究。常规超声检查中肝癌病灶阳性50例，阴性2例；超声造影阳性61例，阴性5例，超声造影诊断的敏感度、特异度以及诊断符合率均显著高于常规超声，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 常规超声、超声造影对肝癌诊断比较
Table 1 Comparison of diagnosis of hepatocellular carcinomaasonography and ultrasonography (n=69，例数，%)
组别敏感度特异度诊断符合率常规超声组54/64(84.38)2/5(40.00)56/69(81.15)超声造影组61/64(95.31)5/5(100.00)66/69(95.62)χ2值4.1954.2867.070P值0.0410.0380.008
2.2 常规超声、超声造影对TACE治疗后残癌评价对比 对64例单个病灶患者进行TACE治疗后，再次采用常规超声、超声造影对TACE术后残癌进行探查，58例病灶仍残留活性迹象，6例病灶完全治疗。常规超声检查中肝癌病灶阳性44例，阴性1例；超声造影阳性55例，阴性4例，超声造影诊断的敏感度、特异度以及诊断符合率均显著高于常规超声，二者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 常规超声、超声造影对TACE治疗后残癌评价比较
Table 2 Comparison of evaluation of residual cancer after TACE treatment with routine ultrasonography and ultrasonography (n=64，例数，%)
分组敏感度特异度诊断符合率常规超声44/58(75.86)1/6(16.67)45/64(70.31)超声造影55/58(94.83)4/6(66.67)59/64(92.19)χ2值8.3403.08610.051P值0.0040.0790.002
3 讨 论
肝癌是一种临床常见恶性肿瘤疾病，在疾病早期起病较为隐匿，待到出现特异性疾病特征时通常已达到癌症中晚期程度。目前，中晚期肝癌患者在以TACE为主的肝癌介入治疗中，常因肿瘤血管快速新生成而出现栓塞不彻底、动脉供血再通、肿瘤周围支循环形成，造成明显肿瘤浸润和扩散复发，其临床疗效和远期预后效果显著低于早期治疗效果[7-8]。因此，必须尽早诊断肝癌疾病并在TACE进行残癌探查，为提高临床手术疗效和预后质量奠定有利基础。
本研究采用常规超声和超声造影技术进行对比分析，结果发现在64例单个病灶和5例无肝癌病灶患者中，超声造影检查发现61例阳性和5例阴性，其诊断敏感度、特异度以及诊断符合率均显著高于常规超声(P<0.05)。赵盛发等[9]发现，常规超声技术在观察超声图像中肝脏部位组织的基础上对病灶进行分析，但对肝脏血流较慢、血流量少或更深位置的病变情况检查仍存在局限性。超声造影在诊断肝癌肿瘤的过程中，主要利用对比剂增强技术实时显示肿瘤血管的分布情况和血流灌注动态过程[10-11]。由于造影剂微泡的体积小于组织血细胞，可以充分增强显示该组织的微细血流状态，通过观察正常组织与肿瘤部位的血流灌注差异发现病灶的位置、大小、形态等，提高病灶诊断的敏感度、特异度和诊断符合率。
此外，本研究还对64例单个病灶患者进行TACE治疗，并采用常规超声和超声造影进行残癌检测。病灶处血供是肝癌肿瘤萌发和恶化最重要的条件之一，其血供活跃形态与肿瘤的浸润转移程度密切相关，因而临床上检测到的血供动脉处的血流灌注情况可直接反映肿瘤发展特性，可对肿瘤病灶进行科学评估。TACE是中晚期原发性肝癌的主要治疗手段，可通过对肿瘤供血动脉进行栓塞抑制达到肿瘤细胞缺血坏死的效果，再注入化疗药物缓慢释放栓塞因子抑制肿瘤细胞生成，同时利用微导管选择性节段肝动脉栓塞作用对动脉和门静脉进行双栓塞控制[12-13]。但是，TACE治疗只是一种抑制性治疗方法，在首次治疗后通常会出现局部复发情况，因此还需在反复检查残癌后重复治疗。本研究中对64例单个病灶患者进行TACE治疗，有58例病灶仍残留活性迹象，6例病灶完全治疗。再次采用常规超声、超声造影对TACE术后残癌进行探查，结果常规超声检查出44例阳性病灶和1例阴性病灶，超声造影检查出55例阳性病灶和4例阴性病灶，超声造影诊断的敏感度、特异度以及诊断符合率均显著高于常规超声(P<0.05)。提示，在单次TACE治疗后残余活复发病灶仍占多数，但治疗前后超声造影对病灶的诊断符合率均高于超过常规超声[14]。究其原因，超声造影对病灶的诊断机制与病灶细胞周围血量和血流动力学存在密切联系，当病灶周边血流量大于边缘部位时，图像中的动脉会出现粗环状增强现象，且血流信号噪比明显高于常规超声图像，其诊断敏感度也高于后者[15-16]。但是，病灶组织中血流动力学由于造影剂干扰只能先固定某个点作具体的超声检测，无法在短时间内进行更加全面观察肝区。此外，肝脏扫描对于超声探头具有一定限制，易受到患者腔内腹腔积液、肠腔内气体和患者腹部脂肪等因素干扰，再加上细小病灶的体积。位置、微弱血供等影响，超声造影对多个病灶或一些位置偏深、不易检测的肿瘤病灶仍存在一定局限性，因而对疾病检查工作者的专业要求较高。
综上所述，采用超声造影检查原发性肝癌可以提高病灶诊断和TACE术后残癌检测符合率。但是，本研究所纳入研究样本量较少，且造影超声在并在扫描检测中仍存在一定外部因素干扰。因此，为获取更加详细、科学的实验数据，还需纳入更多样本作进一步研究。
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