糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，其中约90%为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)[1-2]。微血管病变为DM特异性并发症，可累及全身各器官组织，引起非创伤性截肢、失明、慢性肾脏病等，巨大疾病负担已构成我国公共卫生问题，阻止及延缓T2DM并发症发生、发展为临床医师共同努力目标[3-4]。血清中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)含量升高，可促进血小板聚集，增加大血管、微血管并发症危险性[5]；谭锦玲[6]研究指出，T2DM患者因胰岛素抵抗，长期慢性高血糖基础上易发生脂质代谢紊乱。近期研究报道，载脂蛋白A1/载脂蛋白B(apolipoprotein A1/apolipoprotein B，ApoA1/B)、脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)]在预测血管并发症发生方面优于低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)[7]。现有文献对DM微血管并发症的研究多为单一分析上述指标，较少三者综合分析探究。本研究旨在探究血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)在T2DM合并微血管并发症患者中的变化及预测价值，以期为临床诊治、预防T2DM患者微血管并发症提供指导。报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年7月我院收治的T2DM患者134例，根据是否合并微血管并发症分为合并微血管并发症组(56例)与无微血管并发症组(78例)。纳入标准：①符合《中国T2DM防治指南(2017年版)》诊断标准[8]；②合并微血管并发症组符合《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》诊断标准[9]；③无家族性高胆固醇血症者；④患者及家属均自愿签署知情同意书；⑤无意识障碍。排除标准：①妊娠期糖尿病、1型糖尿病或其他特殊类型DM；②严重肝肾功能不全者；③伴有DM酮症酸中毒或高血糖高渗状态等急性并发症；④合并内分泌系统疾病，如多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常等；⑤近1个月应用阿托伐他汀等降脂药物者；⑥妊娠试验阳性；⑦自身免疫系统疾病；⑧合并良恶性肿瘤。
本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 收集所有患者性别、年龄、吸烟、病程、饮酒比例、合并高血压、体重指数(body mass index，BMI)、注射胰岛素及实验室指标等临床资料。
1.2.2 样本采集与处理 采血前1 d患者禁食高脂饮食、停服相关药物，采集所有患者空腹12 h以上(通常8～12 h)外周静脉血2份，一份为EDTA-K3抗凝血，一份为普通真空采血管，于室温条件下，4 000 r/min离心10 min，待测。
1.2.3 实验室指标检测 选用糖化血红蛋白分析仪(东曹-G8)及配套试剂，利用高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平；选用全自动生化仪(贝克曼AU5800)及其配套试剂，利用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose，2 hPG)水平，测定血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、天冬氨酸转氨酶(aspartateaminotransferase，AST)、LDL-C、尿素氮(blood usea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)水平。FBG、2 hPG、TC、HDL-C、TG、LDL-C、BUN、Scr试剂盒购自中生北控生物科技股份有限公司，ALT、AST采用贝克曼试剂盒。
1.2.4 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)检测 选用全自动生化分析仪(贝克曼AU5800)进行测定，采用免疫比浊法测定ApoA1/B水平；采用循环酶法测定Hcy水平;采用胶乳免疫比浊法测定血清Lp(a)水平，试剂盒均购自中生北控生物科技股份有限公司。
1.3 观察指标 ①比较2组血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平。②分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)与实验室指标(FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG)的相关性。③采用多因素Logistic回归方程分析T2DM合并微血管并发症的影响因素。④分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)对T2DM合并微血管并发症的预测价值。⑤分析血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)联合对T2DM合并微血管并发症的预测价值。
1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验；相关性分析采用 Pearson 相关系数模型;预测效能分析采用受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线，获取曲线下面积、95%可信区间、敏感度、特异度及cut-off值，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong 检验，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组临床资料比较 2组性别、年龄、吸烟、饮酒比例、注射胰岛素、AST、ALT、Scr、BUN、HDL-C、LDL-C差异无统计学意义(P>0.05)；合并微血管并发症组病程、BMI、合并高血压、FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG水平高于无微血管并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组临床资料比较
Table 1 Comparison of clinical data between two groups 
组别 例数性别(例数,%)男性女性年龄(岁)病程(年)BMI合并高血压(例数,%)吸烟(例数,%)合并微血管并发症组5632(57.14)24(42.86)64.05±6.297.03±1.1626.23±1.3540(71.43)29(51.79)无微血管并发症组 7845(57.69)33(42.31)63.42±5.805.24±1.0724.59±1.1817(21.79)37(47.44)χ2/t值 0.0040.59910.6117.46932.8530.247P值 0.9490.551<0.001<0.001<0.0010.619组别 例数饮酒(例数,%)注射胰岛素(例数,%)FBG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)HbA1c(%)AST(U/L)ALT(U/L)合并微血管并发症组5626(46.43)31(55.36)9.41±1.2518.76±2.119.87±1.1821.34±6.2224.25±7.02无微血管并发症组 7834(43.59)40(51.28)8.20±1.1316.69±2.028.63±1.0520.71±5.8723.95±6.49χ2/t值 0.1060.2175.8475.7436.4010.5980.255P值 0.7450.641<0.001<0.001<0.0010.5510.799组别 例数Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)合并微血管并发症组5670.55±20.348.58±2.311.01±0.232.89±0.805.36±0.762.76±1.28无微血管并发症组 7869.17±18.658.26±2.401.04±0.252.81±0.744.72±0.692.23±1.31χ2/t值 0.4070.7730.7080.5975.0782.354P值 0.6850.4410.4800.552<0.0010.020
2.2 2组血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比较 合并微血管并发症组血清ApoA1/B水平低于无微血管并发症组，Hcy、Lp(a) 水平高于无微血管并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)水平比较
Table 2 Comparison of serum ApoA1/B, Hcy and Lp(a) levels between two groups
组别 例数ApoA1/BHcy(μmol/L)Lp(a)(mg/L)合并微血管并发症组560.82±0.2618.95±4.05204.48±67.20无微血管并发症组 781.20±0.3712.86±3.31136.22±45.18t值 6.6019.5617.031P值 <0.001<0.001<0.001
2.3 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)与实验室指标的相关性 Pearson相关性分析结果显示，血清ApoA1/B与FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈负相关，Hcy、Lp(a)与FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相关(P<0.05)。见表3。
表3 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)与实验室指标相关性
Table 3 Correlation between serum ApoA1/B, Hcy, Lp(a) and laboratory indicators
指标ApoA1/Br值P值Hcyr值P值Lp(a)r值P值FBG-0.728<0.0010.805<0.0010.714<0.0012 hPG-0.811<0.0010.843<0.0010.790<0.001HbA1c-0.802<0.0010.861<0.0010.765<0.001TC-0.716<0.0010.775<0.0010.849<0.001TG-0.739<0.0010.724<0.0010.813<0.001
2.4 T2DM合并微血管并发症的影响因素分析 将T2DM是否合并微血管并发症作为因变量(否=0，是=1)，以病程(<5.99年=0，≥5.99年=1)、BMI(<25.28=0，≥25.28=1)、合并高血压(否=0，是=1)、血清ApoA1/B(<1.04=0，≥1.04=1)、Hcy(<15.41 μmol/L=0，≥15.41 μmol/L=1)、Lp(a)(<164.75 mg/L=0，≥164.75 mg/L=1)作为自变量，纳入Logistic回归方程，结果显示，病程、BMI、合并高血压、血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是T2DM合并微血管并发症的影响因素(P<0.05)。见表4。
表4 T2DM合并微血管并发症的影响因素分析
Table 4 Influencing factors of T2DM with microvascular complications
变量回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI病程1.7980.48913.516<0.0016.0363.569～10.209BMI1.7680.52211.477<0.0015.8622.806～12.245合并高血压1.8290.6039.203<0.0016.2294.007～9.684ApoA1/B-0.5340.13914.771<0.0010.5860.371～0.926Hcy2.0480.62610.701<0.0017.7514.257～14.113Lp(a)1.8050.6108.757<0.0016.0813.078～12.012
2.5 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)对T2DM合并微血管并发症的预测价值 绘制ROC曲线，结果显示，ApoA1/B预测T2DM合并微血管并发症的AUC为0.771，敏感度为71.79%，特异度为75.00%；Hcy预测T2DM合并微血管并发症的AUC为0.824，敏感度为66.07%，特异度为89.74%；Lp(a) 预测T2DM合并微血管并发症的AUC为0.788，敏感度为55.36%，特异度为93.59%。见表5，图1。
表5 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)对T2DM合并微血管并发症的预测价值
Table 5 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications
指标AUC95%CIP值截断值敏感度(%)特异度(%)ApoA1/B0.7710.688～0.853<0.001≤1.01 71.7975.00Hcy 0.8240.748～0.899<0.001>17.12 μmol/L66.0789.74Lp(a) 0.7880.708～0.868<0.001>199.95 mg/L55.3693.59
图1 血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)对T2DM合并微血管并发症的预测价值
Figure 1 The predictive value of serum ApoA1/B, Hcy, and Lp(a) in T2DM with microvascular complications
2.6 联合预测价值 将血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)进行Logistic二元回归拟合，返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量，获取联合预测的AUC为0.878，95%CI：0.814～0.941，P<0.001，敏感度为73.21%，特异度为88.46%，优于各指标单独预测(P<0.05)，见图2。
图2 联合预测价值
Figure 2 Combined forecast value
3 讨 论
T2DM患者体内存在多种代谢紊乱，其微血管并发症发生发展机制较为复杂，目前尚未完全明确，可能是由多种病理机制共同作用、相互联系所致的结果。近来T2DM与载脂蛋白在机体脂代谢过程中的研究备受广大学者重视，ApoA1为载脂蛋白主要成分，主要负责血浆中大部分胆固醇酯转化，ApoB为LDL主要载脂蛋白，可打开细胞导入胆固醇，ApoA1/B反映血液中促动脉粥样硬化与抗动脉粥样硬化脂蛋白的平衡状态[10]。本研究结果显示，合并微血管并发症组血清ApoA1/B水平低于无微血管并发症组，分析其机制在于，T2DM患者因发生胰岛素抵抗，对脂肪分解抑制作用减弱，致使TG生成增多，HDL-C水平降低；国内外研究指出[11-12]，ApoA1、ApoB分别为HDL-C和LDL-C主要结构蛋白，LDL-C水平升高具有较强致动脉粥样硬化作用，HDL-C水平升高代表抗动脉粥样硬化能力增强，故血清ApoA1/B降低，可加速动脉粥样硬化，致使微血管并发症发生。Lp(a)是在肝脏中合成的大分子复合物，为临床评价炎症所致内皮损伤重要指标，在DM合并高血压患者并发DM周围神经病变中呈高表达[13-14]；既往研究显示，Hcy与心血管疾病密切相关，Hcy水平升高为微血管病变独立危险因素[15-16]。本研究结果显示，合并微血管并发症组血清Hcy、Lp(a) 水平高于无微血管并发症组(P<0.05)，与上述研究结果一致。推测其原因可能为，Lp(a)主要抑制纤维蛋白溶解酶原活性，Lp(a)水平升高干扰机体纤溶系统正常运转，间接引起血管内皮细胞损伤，造成机体微循环障碍和微血管阻塞；Hcy为蛋氨酸代谢过程中重要中间产物，正常情况下其含量极低，T2DM患者Hcy无法代谢转化时，呈现异常高表达，引起血液中氧自由基生成增加，对血管内皮细胞一氧化氮活性产生抑制，造成血管内皮损害，机体凝血-纤溶平衡被打破，进而引起微血管病变发生[17-18]。
国内外研究显示，血糖水平升高可致使一氧化氮合成减少、糖化反应亢进、多元醇代谢异常等，进而引起相应损害，通过控制FBG、2 hPG、HbA1c水平，可降低相应并发症发生率[19-20]。脂肪组织除贮存能量外，还具有重要内分泌功能，可分泌多种生物活性肽，即脂肪细胞因子。脂肪细胞因子可参与调节能量代谢、免疫应答及胰岛素敏感性，TC、TG通过调节糖脂代谢、细胞分化，参与T2DM患者微血管并发症发生过程。本研究结果显示，血清ApoA1/B与FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈负相关，Hcy、Lp(a)与FBG、2 hPG、HbA1c、TC、TG呈正相关(P<0.05)，提示ApoA1/B、Hcy、Lp(a)是反映T2DM患者微血管并发症发生的敏感指标。绘制ROC曲线发现，血清ApoA1/B、Hcy、Lp(a)联合预测的AUC为0.878，敏感度为73.21%，特异度为88.46%，优于各指标单独预测(P<0.05)，可在一定程度上提高预测效能，为临床预测T2DM患者微血管并发症发生提供更准确数据参考，对T2DM患者微血管并发症预防、控制与治疗具有重要临床意义。此外，对于病程较长、BMI较高、合并高血压患者，微血管病变发生风险较高，需作为重点观察对象，进一步加强相关治疗或干预措施，以降低微血管病变发生率。
综上可知，T2DM合并微血管并发症患者血清ApoA1/B表达水平较低、Hcy、Lp(a)表达水平较高，三者联合检测在预测T2DM患者微血管并发症发生方面具有较高临床应用价值，可为T2DM患者微血管并发症发生诊断、预防及治疗提供新的线索与思路。但本研究选取样本量较少，可能造成数据偏移，需扩大样本量做进一步探究，以获取更为可靠的数据支持。
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