股骨颈骨折与骨质疏松密切相关，好发于老年患者，是最常见髋部骨折，其中移位型约占67%，复位较为困难[1-2]。对于伴明显移位的股骨颈骨折，内固定术虽具有确切疗效，但由于患者多合并骨质疏松，易发生骨愈合延迟、内固定失败，甚至股骨头缺血性坏死等，尤其是对于高龄患者，具有局限性[3]。因此，目前认为此类患者应首选关节置换，包括人工股骨头置换术(hemiarthroplasty，HA)、全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)，但何种术式更具优势仍存在争议[4-5]。手术创伤控制是创伤性治疗方式疗效评估的重要参考依据，免疫炎性反应是反映机体创伤的重要评价指标[6]。深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髋部骨折术后严重并发症，发病率高达40%～70%，其发生与术后凝血-纤溶系统异常密切相关[7]。本研究旨在比较HA、THA对移位性股骨颈骨折患者髋关节活动度、免疫炎性反应及凝血-纤溶系统的影响，为术式选择提供临床参考。报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 前瞻性选取2016年9月—2018年9月我院收治的移位性股骨颈骨折患者92例作为研究对象，根据治疗方案分为THA组48例和HA组44例。2组性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、骨折原因、Garden分型、伤前Zuckerman髋部骨折的日常生活功能恢复量表(functional recovery scale，FRS)评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)BMI(x-±s)骨折原因(例数,%)摔伤车祸创伤Garden分型(例数,%)Ⅲ型Ⅳ型伤前FRS评分(x-±s,分)THA组48232566.83±4.3622.83±1.9628(58.33)20(41.67)22(45.83)26(54.17)90.53±4.06HA组 44202467.36±5.2023.05±2.1326(59.09)18(40.91)19(43.18)25(56.82)91.05±3.86χ2/t值0.0560.5310.5160.0050.0650.628P值0.8130.5970.6070.9410.7980.531
本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①均经X线、CT确诊为移位性股骨颈骨折；②新鲜骨折；③单侧受伤且无同侧手术史；④Garden分型Ⅲ或Ⅳ型；⑤骨折前髋关节功能正常；⑥患者及家属知情同意。排除标准：①凝血障碍；②心、肝、肾等重要器官严重性疾病；③认知障碍或交流困难；④合并其他部位骨折；⑤骨折并发血管或神经损伤；⑥免疫缺陷、肿瘤等疾病；⑦陈旧性或病理性骨折；⑧合并糖尿病或急慢性感染。
1.3 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，侧卧位，后外侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织及关节囊，将股骨头取出，清理髋臼盂唇及周围骨赘，研磨髋臼软骨(髋臼锉)。于股骨小转子上方1.5～2.0 cm处截骨，髓腔锉逐级扩大髓腔。THA组、HA组分别植入合适型号的髋臼假体与双极股骨头，股骨侧均选用生物型假体固定。行髋关节复位，检查关节活动度及稳定性满意后，冲洗切口，置管引流，逐层缝合切口。2组术后均给予抗炎、抗凝、止痛等对症治疗，2～3 d后将引流管拔除，3～7 d后根据病情开始床边站立，并逐渐过渡至负重行走。术后处理：麻醉清醒后鼓励患者行患肢肌肉主动收缩功能锻炼，术后患肢使用“T形垫”维持外展中立位3 d；术后2～3周可下床扶助行器站立或步行。
1.4 观察指标 ①比较2组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间。②术前及1、3、6、12个月比较2组髋关节活动度，采用Merled′Aubigne和Postel评价系统中髋关节活动度评分评估，总分6分，评分越高，活动度越高。③术后12个月评估2组手术疗效。采用Merled′Aubigne和Postel评分系统评估，总分18分为优，15～17分为良，13～14分为可，≤12分为差，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。④术后2年比较2组并发症发生率。⑤术前及术后12 h、24 h、72 h比较2组免疫炎性指标[白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)]。抽取静脉血3 mL，离心(半径8 cm，3 500 r/min，9 min)，分离血清，采用酶联免疫吸附法测定IL-6、TNF-α、IL-1β水平，均采用上海澜瑞科技有限公司试剂盒。⑥术前及术后12 h、24 h、72 h比较2组凝血-纤溶系统指标[白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin time，KPTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、组织型纤溶酶原激活物抑制剂(plasminogen activator inhibitor，PAI)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)]。采肘静脉血3 mL，0.13 mol/L拘椽酸钠(1:9)抗凝，离心(半径8 cm，3 000 r/min，10 min)，分离血浆，采用采用日本希森美康CS2000i凝血分析系统测定KPTT、PT，采用酶联免疫吸附法测定D-D，采用合成发色底物法测定PAI，均采用上海澜瑞科技有限公司试剂盒。⑦术后2年，比较2组总费用、FRS评分、成本效果比(cost-effectiveness ratio，CER)。总费用为2年内因骨折造成的总体费用，包括与骨折相关的医疗支出及家庭护理费用。FRS包括日常生活、行走能力、工具生活3方面内容，共11个评分项目，满分100分，评分越高，髋关节功能恢复效果越好。CER=成本(总费用)/效果(FRS评分)。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组围手术期指标比较 THA组手术时间、术中出血量、住院时间长于或多于HA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组围手术期指标比较 Table 2 Comparison of perioperative indexes between two groups 
组别例数手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)THA组48153.74±16.27654.87±50.1218.29±2.63HA组 4490.25±12.26421.69±35.1413.27±3.58t值20.98925.6197.709P值<0.001<0.001<0.001
2.2 2组髋关节活动度评分比较 2组髋关节活动度评分均呈升高趋势，THA组髋关节活动度评分均高于HA组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组髋关节活动度评分比较 Table 3 Comparison of scores of hip joint range of motion between two groups 
分)
组别例数术前术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月THA组482.06±0.783.72±0.354.24±0.314.84±0.375.12±0.26HA组442.10±0.693.38±0.373.77±0.293.97±0.354.13±0.37组间F值=16.653 P值<0.001时点间F值=24.237 P值<0.001组间·时点间F值=19.978 P值<0.001
2.3 2组手术疗效比较 THA组手术优良率高于HA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组手术疗效比较
Table 4 Comparison of surgical efficacy between two groups (例数，%)
组别例数优良可差优良率THA组4813(27.09)25(52.08)7(14.58)3(6.25)38(79.17)HA组 449(20.45)17(38.64)12(27.27)6(13.64)26(59.09)χ2值4.370P值0.037
2.4 2组术后并发症发生率比较 THA组发生股骨头后脱位1例，并发症发生率为2.08%(1/48)；HA组发生髋臼骨软骨磨损疼痛或翻修3例，肺部感染3例，深静脉血栓1例，并发症发生率为15.91%(7/44)。THA组术后并发症发生率低于HA组，差异有统计学意义(χ2=5.527，P=0.019)。
2.5 2组免疫炎性指标比较 2组IL-6、TNF-α、IL-1β水平均呈先升高后降低趋势，THA组IL-6、TNF-α、IL-1β水平高于HA组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 2组免疫炎性指标比较
Table 5 Comparison of immune inflammatory indicators between two groups
组别例数IL-6(ng/L)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组489.98±2.2335.24±6.0830.15±4.2115.28±2.59HA组449.74±1.5224.82±4.1920.74±2.9811.17±1.29组间F值=15.423 P值<0.001时点间F值=18.110 P值<0.001组间·时点间F值=12.189 P值<0.001 组别例数TNF-α(μg/L)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组482.29±0.2715.03±2.9612.38±3.254.58±0.69HA组442.37±0.3412.25±2.359.24±2.173.25±0.56组间F值=9.796 P值<0.001时点间F值=13.504 P值<0.001组间·时点间F值=10.981 P值<0.001 组别例数IL-1β(ng/L)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组483.02±0.3819.16±2.7415.74±2.035.79±0.52HA组443.07±0.4514.08±2.3611.25±1.623.87±0.49组间F值=10.378 P值<0.001时点间F值=16.395 P值<0.001组间·时点间F值=20.041 P值<0.001
2.6 2组凝血-纤溶系统指标比较 2组KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趋势， THA组KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。
表6 2组凝血-纤溶系统指标比较
Table 6 Comparison of coagulation-fibrinolysis system indexes between two groups
组别例数KPTT(s)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组4825.69±4.4843.09±5.7140.91±5.6335.25±4.13HA组4427.12±5.1339.51±5.3238.14±4.9532.74±3.75组间F值=13.719 P值<0.001时点间F值=18.113 P值<0.001组间·时点间F值=16.207 P值<0.001
表6 (续)
组别例数PT(s)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组4810.58±1.2717.08±1.3015.82±1.2513.28±0.94HA组4410.74±1.5215.26±1.1714.27±1.4112.12±0.78组间F值=14.552 P值<0.001时点间F值=11.068 P值<0.001组间·时点间F值=9.896 P值<0.001 组别例数PAI(AU/mL)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组480.79±0.070.97±0.070.91±0.060.84±0.06HA组440.77±0.090.92±0.050.87±0.070.81±0.07组间F值=8.771 P值<0.001时点间F值=10.613 P值<0.001组间·时点间F值=11.446 P值<0.001 组别例数D-D(mg/L)术前术后12 h术后24 h术后72 hTHA组480.06±0.040.16±0.050.15±0.070.11±0.05HA组440.05±0.030.13±0.030.12±0.070.09±0.04组间F值=14.037 P值<0.001时点间F值=11.449 P值<0.001组间·时点间F值=15.012 P值<0.001
2.7 2组成本效果比较 THA组总费用和2年内CER高于HA组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组FRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。
表7 2组成本效果比较
Table 7 Comparison of the cost effectiveness between two groups
组别例数总费用(元)FRS评分(分)CER(元/分)THA组4877 644.45±569.4281.12±11.59957.16±67.19HA组 4468 745.59±412.3777.06±12.58792.10±56.74t值85.1771.61112.671P值<0.0010.111<0.001
3 讨 论
股骨颈骨折以老年人居多，大多数患者存在比较明显的移位[8]。目前，移位性股骨颈骨折主张手术治疗，治疗目的在于尽早下床活动，避免长期卧床所致并发症，早日恢复生活自理能力，提高生活质量[9-10]。
近年来，为减少内固定术后股骨头坏死、骨折不愈合等发生风险，移位型股骨颈骨折首选关节置换被越来越多临床医生所认可[11]。关节置换术是一种终止性治疗，目前，THA和HA均在临床得到广泛应用，两者各有利弊，移位型股骨颈骨折选择何种术式尚无统一意见。HA术中无需处理髋臼窝，手术操作相对简单，手术时间短，术中出血少，减轻对机体脏器功能的干扰，且关节脱位发生率较低，但假体与髋臼软骨直接形成活动界面，易出现髋臼软骨磨损、髋部疼痛、假体松动、中心性脱位等并发症，尤其对髋部活动量大的患者，上述并发症更为严重[12-13]。目前，HA术中多采用双极人工股骨头，在假体与髋臼间增加了一个金属杯和聚乙烯衬垫，以减少髋臼软骨磨损，但文献报道，术后髋臼磨损与翻修率、关节功能障碍发生率等仍高于THA。THA手术操作难度较大，损伤相对较大，时间延长，术中出血量增加，对患者脏器储备能力要求较高，且术后脱位风险较高[14]。本研究结果显示，与THA相比，HA组在手术时间、术中出血量、住院时间方面具有优势。有学者认为，对于年龄较大，身体情况较差，预期寿命较短的移位型股骨颈骨折，倾向于选择HA，手术更安全，且费用较低[15]。本研究结果显示，THA组手术优良率高于HA组，并发症发生率低于HA组，THA组髋关节活动度评分高于HA组(P<0.05)，提示THA临床疗效优于HA，与既往研究[16-17]一致。分析认为，①THA更利于恢复髋臼和股骨头的匹配关系，且可更好地恢复髋关节的生物学及解剖学特点，重建股骨偏心距，减少髋臼磨损，疼痛缓解及髋部功能恢复更为明显；②理论上双极股骨头假体可增加关节活动范围，但局部瘢痕限制假体之间“内外关节”活动，故HA患者关节活动范围受到一定限制；而THA可避免上述限制，利于关节活动度恢复。国外研究指出，HA虽初次治疗费用低于THA，但全程费用却偏高[18]。后期花费偏高主要与并发症较多有关。本研究结果显示，THA组总费用高于HA组，2年内CER高于HA组，考虑与各国医疗体制不同有关。国外关节置换患者总费用中，首次住院费用仅22%～30.7%，康复、家庭护理及二次住院费用是主要支出，其中康复费用占比高达46%[19]。本研究患者主要支出为首次住院费用，考虑与术后多由家庭成员提供护理、患者多在医生专业康复指导下自行锻炼、无患者行翻修手术等有关。
对于骨折患者，骨折创伤加上手术创伤所致应激反应，会使机体相关免疫炎性指标产生很大波动。促炎因子IL-6、IL-1β、TNF-α是反映机体创伤所致炎性应激程度的重要指标，与创伤程度呈正相关[20]。DVT是髋部骨折术后常见并发症。移位性股骨颈骨折患者术后存在着凝血-纤溶系统异常，而凝血-纤溶系统动态平衡对维持生理性纤维蛋白溶解和预防DVT起重要作用。本研究结果显示，2组IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趋势，THA组IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，提示移位性股骨颈骨折患者采用THA治疗，对免疫炎性反应及凝血-纤溶系统的影响相对较大，这与THA创伤较大直接相关。
综上可知，与HA相比，THA治疗移位性股骨颈骨折患者虽然手术创伤大，对免疫炎性反应及凝血-纤溶系统的影响较大，总体费用高，但患者术后并发症少，髋部功能改善更加明显，若患者年龄、预期寿命、身体情况及经济条件允许，建议行THA。本研究不足之处在于样本量有限，有待于更多大样本前瞻性随机对照试验进一步验证。
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