在全世界范围内随着人类的寿命逐渐增长，髋部骨折患者也越来越多。髋部骨折从1990年的每年1 700万人，到现在保守估计有约每年6 300万的患者[1]。由于其手术难度高，病死率高、内固定费用高昂,因此髋部骨折的治疗一直是个挑战[2-3]。在所有髋部骨折中，粗隆间骨折的患者占据所有髋部骨折患者的一半[2-4]。动力髋一直以来都作为粗隆间骨折的首选治疗方式，但随着髓内钉的出现以及其优秀的生物力学特性，越来越多的医生选择髓内钉治疗粗隆间骨折。对于稳定骨折，选择动力髋和髓内钉都可以，但是对于不稳定性骨折髓内钉则是首选[5-6]。目前关于髓内钉的研究主要集中在长钉、短钉各自生物力学特性以及固定优势。对于复位质量本身对术后功能的影响尚无详细研究，虽然解剖复位是髋部骨折治疗的最佳选择，但是由于髋部肌组织等的牵拉，造成其复位仍有一定难度，有学者提出股骨前内侧皮质的阳性支撑和阴性支撑方式，认为这可能会影响患者的功能预后，但是该研究没有分别对稳定和不稳定骨折进行全面分析[7]。本研究旨在回顾性研究老年患者粗隆间骨折复位，阳性支撑和阴性支撑对稳定和不稳定骨折患者术后康复和功能锻炼的影响。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 本研究是一项回顾性研究，所有的数据通过邯郸市第一医院病案系统来搜集。该研究符合我院伦理委员会审查，实验过程中数据的搜集、患者的随访、资料的存档等过程均符合要求。本研究经过患者或其监护人电话口头同意，所有研究不侵犯患者隐私权。纳入标准：粗隆间骨折髓内钉治疗的患者。排除标准：病理性骨折，不愿意参与本研究的患者，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅳ或Ⅴ的患者。
在术后正位片上股骨颈干骨块的前内侧皮质位于股骨近端骨块内侧皮质的内上方，被证明为阳性支撑。在术后正位片上股骨颈干骨块前内侧皮质与股骨近端骨块的内侧皮质顺滑连接，被认为是解剖复位，定义为中立支撑。在术后正位片上股骨颈干骨块的前内侧皮质位于股骨近端骨块内侧皮质的外上方，被证明为阴性支撑，意味着复位不完全，内侧皮质支撑丢失，容易造成严重并发症(图1～2)[7]。
图1 患者男性，78岁，外伤导致右侧粗隆间稳定骨折 A.术前；B.术后评估为阳性支撑
Figure 1 A 78-year-old male sustained with a stable right intertrochanteric fracture
图2 患者女性，87岁，外伤导致右侧粗隆间不稳定骨折
A.术前；B.术后评估为阴性支撑
Figure 2 An 87-year-old female patient identified as an unstable right intertrochanteric fracture after trauma
辨认出阳性支撑和阴性支撑，所有的患者分为4组。所有的患者进行Evans分型。稳定骨折中，阳性支撑中共例42，其中男性15例，女性27例。阴性支撑组共46例，其中男性14例，女性32例。Evans分型阳性支撑组Ⅰ、Ⅱ分别为10、29例，阴性支撑组Ⅰ、Ⅱ分别为13、33例。
不稳定骨折中，阳性支撑组21例，其中男性8例，女性13例。阴性支撑组31例，其中男性10例，女性21例。Evans分型阳性支撑组Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分别为15、4、2例，阴性支撑组Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分别为19、9、3例。稳定骨折中阳性支撑组和阴性支撑组一般统计学资料差异无统计学意义(P>0.05)，不稳定骨折中阳性支撑组和阴性支撑组一般统计学资料差异也同样无统计学意义(P>0.05)，见表1，2。
表1 稳定骨折中阳性支撑与阴性支撑组一般统计学资料
Table 1 Demographic data of the positive and negative support groups in stable fractures (例数)
组别性别男性女性年龄(x-±s,岁)受伤机制摔伤车祸侧别左右Evans分型ⅠⅡ阳性152777.4±3.637521311029阴性143276.5±4.340626201333χ2/t值0.2771.0800.0262.5470.073P值0.5990.2830.8720.1110.786
表2 不稳定骨折中阳性支撑与阴性支撑组一般统计学资料
Table 2 Demographic data of the positive and negative support groups in unstable fractures (例数)
组别性别男性女性年龄(x-±s,岁)受伤机制摔伤车祸侧别左右Evans分型ⅢⅣⅤ阳性81372.5±3.220111101542阴性102171.4±4.729212191993χ2/t值0.1880.9470.0670.9490.696P值0.6640.3841.0000.3300.706
1.2 手术和并发症 对于髓内钉的长钉和短钉的选择都是术者决定。患者腰部麻醉或者全身麻醉后，仰卧位于手术台，通过牵引床闭合复位骨折，C型臂确认骨折复位情况，复位满以为，以大粗隆定点上方1 cm为切口位置，依次分离皮肤、皮下组织、浅筋膜，触摸到大结节顶端，于梨状窝处插入导针、开口，选择合适尺寸髓内钉，插入髓内钉后检查骨折复位情况，位置满意后给予螺钉锁定，远端孔以盲锁方式进行锁定。术后给予患者定期换药，制动。术后记录患者的并发症，包括螺钉穿出、切割、骨折不愈合(术后6个月)、感染以及假体周围骨折等。制定合理的康复训练计划，定期复查X线，术后密切观察患者的精神状况，记录患者的出入液量。
1.3 统计学方法 应用SPSS软件21.0进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 围手术期 稳定骨折中阳性组和阴性组没有出现切割、穿出的严重并发症，骨折都得到了愈合。其中稳定骨折中，阳性支撑组的手术时间要明显长于阴性支撑组，且差异有统计学意义(P<0.001)；而出血量2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。不稳定骨折组中，阳性支撑和阴性支撑组手术时间和出血量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 稳定和不稳定骨折不同支撑方式分组后的围手术期比较
Table 3 Comparison of perioperative results in different support groups of stable and unstable intertrochanteric fractures 
组别 例数手术时间(min)出血量(mL)组别 例数手术时间(min)出血量(mL)(稳)阳性组4243.5±8.2154.4±42.5(不稳)阳性组2144.4±4.829.3±3.5阴性组 4638.0±5.5146.7±34.0阴性组 3143.3±2.830.9±6.0t值 3.7431.185t值 1.3781.481P值 <0.0010.239P值 0.1720.142
2.2 术后随访 稳定骨折组中，阳性组和阴性组均没有没有出现切割穿出等并发症，且2组骨折完全愈合。稳定骨折中，阳性和阴性组负重时间差异无统计学意义(P>0.05)，术后VAS评分差异也无统计学意义(P>0.05)。稳定组阳性支撑患者经过随访，发现预后功能良好(图3)。
图3 患者73岁,女性,右侧股骨粗隆间骨折A.术前;B.术后正位显示为阳性支撑;C.术后12个月显示骨折愈合良好,无明显并发症出现Figure 3 A 73-year-old female sus-tained with right intertrochanteric frac-ture
而不稳定骨折组，阳性组显然负重的时间要早于阴性组，且差异有统计学意义(P=0.024)。术后VAS评分指标2组差异无统计学意义(P>0.05)。对于切割的患者，不稳定骨折组则有5例，其中阴性组4例，阳性组1例。见表4。
表4 稳定和不稳定骨折不同支撑方式分组后的术后随访
Table 4 Postoperative follow-up of patients with stable or unstable fracture after grouping according to different support methods
组别 例数负重时间(min)出血量(mL)VAS(分)组别 例数负重时间(min)出血量(mL)VAS(分)(稳)阳性组4246.9±8.285.9±4.21.86±0.8(不稳)阳性组2152.3±6.880.1±3.52.2±0.7阴性组 4647.7±5.384.5±4.41.85±0.6阴性组 3157.4±7.973.8±3.63.2±0.7t值 0.6061.5510.056t值 2.3326.2384.914P值 0.5460.1240.956P值 0.024<0.001<0.001
3 讨 论
粗隆间骨折是老年人最常见的一种骨折，本研究通过对比粗隆间骨折术后，阳性支撑和阴性支撑复位后的术后康复情况，来明确阳性和阴性支撑对不同类型老年粗隆间骨折患者术后的影响。本研究结果证明稳定骨折的术后康复没有明显受到复位质量的影响，阳性支撑和阴性支撑均能取得较为满意的效果。但不稳定骨折患者的康复计划很大程度上受到了复位质量的影响，研究发现不稳定骨折患者中，阳性支撑患者负重时间要早于阴性支撑。其主要原因可能在于术者明确了阴性支撑者早期负重很可能不利于骨折愈合。该研究明确了对不稳定粗隆间骨折的解剖复位或者骨折阳性支撑，对患者术后功能有着重要影响，加强了广大医务工作者对粗隆间骨折复位阳性支撑的认识。
有报道称髋关节骨折后有1/3的患者会在一年内死亡，但是随着技术的进步以及治疗理念的革新，该类骨折患者的病死率也越来越低[8-9]。老年患者由于本身体弱多病，导致患者术后死亡的原因主要有切口感染、肺炎、深静脉血栓，呼吸系统及泌尿系感染等[10-11]。本研究结果显示，经过1年的随访，没有发现研究对象死亡，其原因可能在于术后更为周全的护理以及相对保守的康复计划。本研究中对所有纳入的患者均采用了术后的CT检查，发现其中很多在X片偏上认为是中立支撑的，其实很多都应该归为阳性[12]。从另外的层面来讲，这证明大多数的老年髋关节粉碎骨折，都很难达到解剖复位，临床工作中过度的复位时间对患者产生的不良影响，可能也是存在的，而这与目前临床治疗现状和理念相符合。此外，在影像学检查中发现复位状态也并不全是阳性支撑，也有阴性支撑的存在，这与患者年龄大、并发症多，术者急于完成手术减轻患者创伤有很大的关系，本研究的目的就是基于目前治疗的真实现状，观察这种阴性支撑是否对患者预后产生了重要影响。而研究结果显示还是令人欣慰的，尤其是稳定骨折，其术后康复没有因为阴性支撑而受到很大的影响。
本研究显示，稳定骨折组中，阳性支撑组手术时间相对较长，其原因可能在于对于术中对骨折复位的时间较长，而阴性支撑组反而不要求完整的复位，因此手术时间相对较短。而对于不稳定骨折，阳性和阴性支撑组手术时间差异无统计学意义，可能原因是骨折本身不稳定，而复位基本都是靠牵引床进行初步复位，选择合适进钉点及插入髓内钉辅助复位的时间较长，因此两组时间类似。稳定骨折复位相对顺利，而后的锁定过程也相对顺利，因此相对于不稳定骨折组，手术时间普遍较短。而对于不稳定骨折，辅助复位的延长导致不稳定骨折手术时间普遍长于稳定手术组。Chang等[13]也认为对于不稳定的粗隆间骨折，解剖复位是手术成功的关键问题。研究表明，不稳定粗隆间骨折不仅需要正位上为解剖或者阳性支撑，侧位上也应该尽可能阳性支撑[14-15]。因此，对于不稳定骨折患者，术者会花费大量时间来进行骨折的复位。
稳定骨折组中无论是阳性支撑还是阴性支撑均没有出现切割这一并发症，因此认为老年患者的稳定骨折，不一定需要达到完全的解剖复位，也能够获得相对满意的结果。这与骨折本身类型有很大的关系，相对稳定的环境下，骨折允许存在一定程度的移位，因此符合骨折复位的基本原则，也就能够获得较为良好的术后功能预后。但研究显示不稳定骨折组则有5例患者出现了切割，其中阴性支撑组4例，阳性支撑组1例。虽然在尽可能达到解剖复位，但是内固定并不能提供给骨折愈合过程完全稳定的轴位环境，因此其复位要求会更高。Mingo-Robinet等[16]也同样比较了稳定与不稳定骨折。对于不稳定骨折，阳性支撑组的患者负重的时间明显较早，通过影像学资料发现并不是所有阳性支撑组的骨折愈合的比阴性组的好，可能是术者主观的认为阳性支撑更安全，而通过术后切割的患者来看确实阳性支撑要比阴性稳定一些，随访结果显示并没有因为较早负重而明显增加术后切割的出现。不能小看这种主观的早期负重，这对患者、一个家庭来说都是乐观的，这无形中减少了患者陪护等的需要，为患者康复无形中等节省了资金。此外对于阴性支撑组虽然有切割，但是没有造成严重的并发症，对于不稳定粗隆间骨折阴性支撑组的患者，叮嘱要进行更保守的计划和日常活动。
本研究也有缺点，首先研究本身是回顾性的，其验证效能较之于前瞻性研究有一定的局限性。今后将开展前瞻性的研究，系统研究患者骨折手术复位状态对术后功能康复的影响。其次，本研究纳入单一骨折的样本量较小，单一骨折类型的对比分析更有利于揭示复位状态和骨折预后的潜在关系。今后将会纳入更多的患者进行全方位的研究，纳入多家骨科创伤一级中心来对粗隆间骨折的治疗进行全面而综合的分析。大多数患者术后并没有常规拍摄CT，因此造成研究本身大量患者被排除，因此可能有一定的选择性偏倚，但是无论如何本研究在现有的病例中，通过对术前术后影像学资料的全面分析，仍然得出了较为客观的科学结论。
总之，CT应该常规用来检查患者术后复位情况，这将有利于术者制定更为个体化的康复锻炼计划。本研究认为对于稳定骨折的治疗，复位的阳性和阴性支撑不会对患者术后康复计划产生影响；而不稳定骨折，阳性支撑组患者负重时间明显缩短，且患者预后功能恢复明显好于阴性支撑组，因此认为对于稳定骨折，阳性支撑或者部分的阴性支撑也能达到满意的术后康复效果，对于不稳定骨折，阳性支撑或者中立支撑是必须的，否则会导致严重的术后并发症。
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