先天性胆总管扩张症(Congenital choledochus dilatation，CCD)是一种以胆总管囊状或梭状扩张为表现的先天性胆道畸形，确诊后如不及时治疗可能会引发一系列严重并发症[1-3]。扩张胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术一直以来是治疗CCD的金标准[4]。近年来，随着腹腔镜技术的持续发展，腹腔镜逐渐被应用于扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术中[5-7]。为进一步探讨腹腔镜手术在儿童CCD中的应用价值，本研究对我院近年来收治的CCD患儿进行了回顾性分析。现报告如下。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选择我院2018年1月—2019年12月收治的50例行腹腔镜手术治疗的CCD患儿作为观察组，同时选取同期行开腹手术治疗的50例CCD患儿作为对照组。两组资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组基线资料比较
Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=50)
组别性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)囊肿直径(x-±s,cm)囊肿分型(例数)Ⅰ型Ⅳb型临床表现(例数)腹痛黄疸腹部包块恶心/呕吐发热观察组15353.84±1.054.87±0.943911351871834对照组13373.52±1.224.49±1.363713381552230χ2/t值0.1981.4061.6250.2190.4570.4070.3790.6670.694P值0.6560.1630.1070.6400.4990.5240.5380.4140.405
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①术前经腹部超声、CT、MRCP等检查确诊为CCD，并经手术及病理检查证实；②一期行扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术治疗；③年龄<16岁；④心肺功能正常；⑤具有完整的临床资料。排除标准：①术前已经出现急性胆管炎、胰腺炎、囊肿穿孔破裂等CCD相关并发症；②同期行其他手术；③合并凝血功能障碍；④合并严重心肺肝肾功能不全；⑤合并心脑血管疾病；⑥严重肝内胆管或胰管畸形；⑦上腹部手术史。
1.3 方法 观察组行腹腔镜手术：患儿取仰卧位，略垫高头部，气管插管全身麻醉，三孔法操作，于脐部做一长0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，建立CO2气腹，气腹压维持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜探查腹腔。再分别于右中腹直肌外缘、左上腹腹直肌外缘2个点进行穿刺，各置入5 mm Trocar。通过右侧腹壁刺入2-0带针线，分别悬吊和肝总管前壁，拉紧缝线，上提肝脏，使肝门显露。解剖胆囊三角，分离胆囊动脉并离断，缝线结扎断端。游离胆囊至胆总管，自胆总管囊肿前壁沿着囊肿往上下游离，远端游离至胆总管胰腺段狭窄处(直径8 mm)离断，缝线结扎断端，近端游离至肝总管平面，并保留喇叭状口，将胆总管囊肿包括胆囊移除(图1)。找到Treitz韧带，距Treitz韧带15 cm经脐部扩大的切口(扩大至1.5～2.0 cm)提出空肠并切断，对近断端和远处空肠做Roux-Y吻合，还纳肠管，重建CO2气腹，通过分离钳分离横结肠系膜中结肠动脉外侧将空肠远端上提至肝门部，缝合肝总管和空场后壁与前壁，完成肝管-空肠端侧吻合(图2)，冲洗腹腔，通过右中腹切口放置一引流管于肝总管空场吻合处旁，由戳孔引出体表，关腹。对照组行开腹手术：全身麻醉，取右侧肋缘下切口，逐层进入腹腔，探查腹腔，逐层由胆囊床分离胆囊及胆囊管，结扎胆囊动脉，顺行切除胆囊。打开胆总管囊肿，探查胆道，横断胆总管囊肿，剥离囊肿壁内膜，缝合关闭远端开口并予腹膜化。距Treitz韧带空肠35 cm处切断空肠，于横结肠系膜结肠中中动脉右侧无血管区切开系膜，上提空肠远端，与肝总管近端行端侧吻合，关闭结肠系膜缺损。近端肠管下行30 cm与空肠行端-侧吻合。上行并行肠管约10 cm防反流，关闭空肠系膜缺损。探查胆囊床无活动性出血，吻合口无渗漏。于右上腹戳窗留置腹腔引流管，腹腔端留置于胆-肠吻合口后下方。逐层关腹，加压包扎切口。
图1 游离切除胆总管囊肿
Figure 1 Free resection of choledochal cyst
图2 肝管-空肠端侧吻合
Figure 2 End to side anastomosis of hepatic duct and jejunum
1.4 观察指标 ①术中及术后情况：统计两组手术时间、术中出血量、术后排便时间、进食时间、住院时间。②肝功能：分别于术前1 d、术后3、7 d抽取患儿的外周静脉血，离心分离血清后检测患儿的肝功能相关指标，包括血清总胆红素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase，AST)，检测仪器为日本日立公司产的7020全自动生化分析仪。③炎症指标：分别于术前1 d、术后3、7 d采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用双抗体夹心酶联免疫法(enzyme linked immunosorbent assay-sandwich technique，ELISA)法检测血清白细胞介素6(interleukin-6,IL-6)水平，试剂盒购自深圳市科润达生物工程有限公司，CRP检测试剂盒(免疫比浊法)批号171022，IL-6检测试剂盒(ELISA)批号160914。④并发症：术后进行至少6个月随访，统计两组术后并发症发生情况。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，肝功能指标、炎症指标比较采用重复测量的方差分析，性别、囊肿分型、临床表现、并发症比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组术中及术后情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量低于对照组，术后排便时间、术后进食时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组术中及术后情况比较
Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups 
组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后排便时间(d)术后进食时间(d)术后住院时间(d)观察组234.45±24.5612.96±6.342.37±0.443.43±0.657.45±1.54对照组187.48±18.6427.28±8.052.82±0.534.13±0.7410.14±2.85t值10.7729.8824.6195.0255.872P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001
2.2 两组术前1 d、术后3、7 d肝功能指标比较 两组患者肝功能指标时点间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示时间对肝功能指标影响显著；TBIL指标交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示手术方法、时间对TBIL指标影响存在交互作用；两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示手术方法对肝功能指标影响不显著。进一步两两比较，组内比较：两组术后3 d、7 d血清TBIL、ALT、AST水平均较术前1 d下降(P<0.05)；组间比较：两组术前术后同时点血清TBIL、ALT、AST水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组术前1 d、术后3、7 d肝功能指标比较
Table 3 Comparison of liver function indexes between two groups at 1 day before operation,3 days and 7 days after operation
组别 TBIL(μmol/L)术前1 d术后3 d术后7 dALT(U/L)术前1 d术后3 d术后7 dAST(U/L)术前1 d术后3 d术后7 d观察组 40.23±10.3434.92±9.8419.78±6.2484.56±27.4560.31±20.0245.45±12.3477.23±25.2168.32±21.8347.31±10.75对照组 42.74±9.8631.34±8.2420.22±5.2387.43±22.8563.85±18.2448.56±10.1373.82±23.0864.87±17.2050.20±8.24组间 F值=0.047 P值=0.829F值=0.008 P值=0.983F值=0.998 P值=0.360时点间 F值=161.289 P值<0.001F值=104.409 P值<0.001F值=55.574 P值<0.001组间·时点间F值=3.289 P值=0.044F值=1.934 P值=0.167F值=0.335 P值=0.564
2.3 两组术前1 d、术后3、7 d血清炎症指标水平比较 两组患者CRP、IL-6、组间、时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示手术方法、时间对血清炎症指标水平影响显著，进一步两两比较，组内比较：两组术后血清CRP、IL-6水平较术前先上升后下降(P<0.05)；组间比较：观察组术后3、7 d血清CRP、IL-6水平均显著低于对照组同时点(P<0.05)。见表4。
表4 两组术前1 d、术后3、7 d血清炎症指标水平比较
Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes at 1 day before operation, and at 3 days and 7 days after operation between two groups
组别 CRP(mg/L)术前1 d术后3 d术后7 dIL-6(ng/L)术前1 d术后3 d术后7 d观察组 12.28±3.4234.55±16.717.24±8.4256.34±13.2474.34±20.4345.24±14.20对照组 11.95±4.0674.59±25.3423.45±14.9253.28±11.8290.34±26.4568.32±17.84组间 F值=114.678 P值<0.001F值=14.687 P值<0.001时点间 F值=283.186 P值<0.001F值=75.817 P值<0.001组间·时点间F值=52.213 P值<0.001F值=30.577 P值<0.001
2.4 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组术后并发症发生情况比较
Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups (n=50)
组别胆漏(例数)胰漏(例数)胆管炎(例数)切口感染(例数)吻合口狭窄(例数)肠梗阻(例数)皮下气肿(例数)胃肠功能障碍(例数)并发症发生率(例数,%)观察组001000113(6.00)对照组2223110011(22.00)χ2值5.316P值0.021
2.5 两组住院费用比较 观察组平均手术及住院费用为(40 012.08±470.24)元，对照组为(39 863.45±508.31)元，两组手术及住院费用差异无统计学意义(t=1.518，P=0.132)。
3 讨 论
CCD是小儿外科常见先天性胆管病变，临床上主要表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联征[8]。扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术是目前治疗Ⅰ/Ⅳ型CCD的金标准，Ⅱ/Ⅲ型采取简单切除术即可，本研究纳入的病例是Ⅰ/Ⅳ型CCD[9]。自1995年Farello首次将腹腔镜应用于CCD以来，腹腔镜手术的优势逐渐凸显。于腹腔镜下游离切除胆囊与囊肿，并由脐部扩大切口将空肠提出，行空肠-空肠Roux-Y端侧吻合，再还纳肠管，重建CO2气腹，将空肠远端上提至肝门部，缝合后壁与前壁，完成肝管-空肠端侧吻合。初期几例病例操作时间长，但随着手术操作技巧的提升以及腹腔镜下解剖的认识，腹腔镜手术操作时间将逐步缩短[10]。
本研究中尽管腹腔镜手术时间相对开腹手术更长，但术中出血量显著减少。腹腔镜的放大作用能直接观察到肝动脉、囊肿与周围组织解剖结构，与开腹手术相比术野更清晰，能实现精确操作，囊肿无血剥离，避免损伤周围毛细血管[11]。由于腹腔镜手术不易干扰肠道内环境，有利于促进术后恢复[12]。本研究中，腹腔镜术后排便时间、进食时间、住院时间均显著短于开腹手术。胆总管扩张可导致胆管狭窄，致使胆汁排泄不畅，造成肝功能损伤，严重时甚至会引起肝硬化。本研究结果显示，两组CCD患儿术前1 d血清TBIL、ALT、AST水平比较差异无统计学意义，术后3、7 d血清TBIL、ALT、AST水平较术前1 d逐渐降低，且两组术前术后同时点组间比较差异无统计学意义。提示腹腔镜手术与开腹手术均能有效解除胆管狭窄，减轻肝脏损伤，改善肝功能指标。CCD导致的胆汁淤积可引起炎症细胞活化，释放一系列炎性因子，造成炎症损伤。本研究中两组术后3 d血清CRP、IL-6水平均较术前1 d显著升高，但以开腹手术患儿升高更明显。提示无论是腹腔镜手术还是开腹手术均会引起机体急性创伤炎症应激反应，但腹腔镜手术患儿术后3 d血清CRP、IL-6水平显著低于开腹手术同时点，即腹腔镜手术引起的手术创伤明显轻于开腹手术。且腹腔镜术后7 d血清CRP、IL-6水平也较开腹手术降低更明显，患儿机体恢复更快。目前已有大量研究证实[13-14]，相对于开腹手术，腹腔镜手术创伤更小、手术创伤引起的炎症反应更轻。
由于腹腔镜下行扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术手术操作复杂，对术者技能要求高，术后存在一定的并发症风险[15-17]。本研究中并发症发生率为6.00%，与对照组的22.00%相比显著降低。可见，腹腔镜手术引起的并发症更少。根据我们的经验，要保证腹腔镜CCD根治术的疗效及安全性，需要术者在积累丰富开腹手术经验的前提下，掌握腹腔镜操作技能；术前检查明确病灶及其周围情况，便于指导手术操作，降低胆漏、胰漏等并发症的发生风险；囊肿较大时可通过腹壁穿刺吸除囊肿液或于囊肿前壁缝挂缝线牵引以增加手术操作空间；若粘连明显，可剥除黏膜保留囊壁，以防损伤血管；在进行肝肠吻合时，肝管口径应>0.5 mm，缝合时选择合适的5-0可吸收缝线，连续缝合前壁和后壁[18-19]。需要注意的是，是否采取腹腔镜手术需要结合具体病情、术者操作娴熟程度，慎重选择，术中视情况选择是否中转开腹，确保手术安全性[20]。在手术及住院费用方面，本研究结果表明腹腔镜与开腹手术差异无统计学意义，尽管腹腔镜手术费用高于开腹，但由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，能有效减少住院费用，因此腹腔镜下扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术并不会明显增加患者的经济负担。
综上所述，腹腔镜下扩张胆管囊肿切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术治疗儿童CCD具有良好的手术视野，能实现精确操作，与开腹手术相比手术创伤性应激与炎症反应更轻，术后恢复快、并发症少。
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