口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)是一种常见的癌前慢性炎症性疾病。据统计，全世界发病率为0.1%～2%[1]。根据其临床特点OLP大致可分为网状/斑块型、红斑/糜烂型和溃疡型[2]，其中糜烂型伴有剧烈的疼痛和灼烧感，该类型病变比较顽固且易复发易癌变,病情易迁延不愈，其5年内恶性转化率为0.5%～2.5%[3]。因此对OLP的治疗，尤其是糜烂型OLP的治疗变得尤为迫切。目前，激光疗法作为新兴的医疗手段逐渐进入大众的视线，在促进病变愈合的同时,增加了患者的舒适度,充分体现了无创、舒适的现代治疗理念[4]。光动力疗法(photodynamic therapy,PDT)属于低能量激光疗法(low level laser therapy，LLLT)中的一种[5]，PDT在皮肤病、乳腺疾病以及肝脏疾病等方面均得到广泛应用且取得较好的临床治疗效果[6]。“哌威”光动力治疗仪的基本原理是在特定波长的光源照射激发下，光敏剂吸收光子的能量后跃迁到激发态，受激发的光敏剂将能量传递给氧，产生单态氧和一些活性氧(reactive oxygen species，ROS)物质，ROS可导致细胞膜裂解和蛋白质失活，从而减轻机体炎症水平，促进组织愈合和再生。光敏剂亚甲基蓝(methylene blue,MB)是一种在中性环境下带有阳离子电荷的吩噻嗪类染料,在光动力肿瘤治疗方面具有不可忽略的优势[7]。有文献显示具有亚甲基蓝的PDT具有抗菌性能，推测这可能是一种针对抗生素抗性微生物的治疗方式[8]。本部分通过对临床上较为难治的糜烂顽固性OLP患者采用“哌威”光动力口腔治疗系统进行治疗，观察其临床有效率以及使用该仪器对患者有无不良反应以及并发症。
1 资 料 与 方 法
1.1 一般资料 选取2019年1—12月于河北医科大学第四医院就诊的糜烂型OLP患者20例。男性6例，女性14例，中位年龄47岁。所有患者均经病理和临床诊断为糜烂型OLP。入选标准：①符合第4版《口腔黏膜病学》中OLP诊断标准；②无糖尿病、心血管疾病等全身系统性疾病；③过去3个月内未服用过抗生素、激素及免疫调节剂，未服用可能引起苔藓样反应的药物;④无其他口腔黏膜病，尚未采取任何治疗者；⑤无唾液腺疾病以及严重牙周病；⑥患者自愿签署知情同意书并按时复诊者。排除标准：①患有其他口腔黏膜病者；②严重酗酒吸烟等不良习惯者；③经口腔一般检查患有严重牙周病者以及其他全身疾病者；④妊娠期哺乳期以及处于月经期间妇女；⑤患者有皮肤损伤、急性感染、癌症、全身性疾病等；⑥不遵医嘱且不能按时复诊者。
注意：①葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病)患者禁用；②对亚甲基蓝、聚甲基丙烯酸甲酯过敏者及对光或红光过敏者禁用；③佩戴心脏起搏器或合并有严重心、脑、肝、肾或免疫系统等原发病者禁用；④全身感染发热者或其他恶性疾病的患者禁用；⑤有凝血障碍或其他血液病，或需要长期使用抗凝药物者禁用；⑥孕妇慎用。
1.2 仪器与设备 主机(主控电路、激光发生器)、保护外壳及防护箱、可更换O型圈、一次性使用治疗盒组成：导光头、推送器、光敏剂(亚甲基蓝)、一次性使用无菌冲洗针、包装盒。
1.3 治疗方法 术区隔湿干燥，高温消毒灭菌后的棉片，贴于口腔黏膜糜烂处推送光敏剂亚甲基蓝制剂注入棉片内，手持安装好的“哌威”哌威光动力治疗仪，双击开关，绿色指示灯亮起，有激光输出，表明激光照射治疗开始，每个位点治疗时间为(60±3) s，治疗结束仪器自动停止，指示灯由绿色变为黄色。每次照射2遍，1次/周，4周为1个疗程。注意要对每例患者光照针头进行更换，严禁反复使用，避免交叉感染。
1.4 疗效评价
1.4.1 临床症状评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估OLP患者治疗前及治疗后疼痛情况，将100 mm长度的标尺均等分为0～10，数字越大说明疼痛程度越高。让患者选取能代表自己疼痛程度的刻度并记录，用来反映患者的疼痛程度。疼痛分级见表1，临床体征评分标准见表2。
表1 临床症状评分标准
症状VAS分值无疼痛 00轻度疼痛1～31中度疼痛4～62重度疼痛7～103
轻度疼痛(能忍受，可以正常睡眠)；中度疼痛(适当影响睡眠，需止疼药)；重度疼痛(严重影响睡眠或伴有其他症状)
表2 临床体征评分标准
PH病损面积评分糜烂面积伴白色条纹>1 cm25糜烂面积伴白色条纹<1 cm24萎缩充血面积伴白色条纹>1 cm23萎缩充血面积伴白色条纹<1 cm22仅有白色条纹、无充血、萎缩、糜烂面1黏膜外观正常、无病变0
临床疗效评估标准：显效：疼痛完全消失，充血糜烂面基本消退，白色条纹减轻或消失；有效：疼痛症状减轻，充血糜烂减少，白色条纹减少或无变化；无效：疼痛症状未缓解，充血糜烂面未减少，白色条纹未减轻
1.4.2 临床体征评分 参照糜烂、萎缩型OLP疗效评价试行标准进行体征评分。病变大小测量采用带刻度牙周探针测量，病损区面积记录方法：治疗前后采用牙周探针由同一名口腔医生量取水平方向和垂直方向的最大直径，两数值相乘即为病损面积大小，若病损涉及多处则将各处面积相加得出病损总面积。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计分析软件处理数据。计量资料比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗前患者右颊黏膜白色病损，伴有大面积糜烂，黏膜充血(图1)。经过1个疗程的PDT后发现，右颊黏膜病变面积明显缩小，仅余少许白色病损，糜烂面基本愈合，轻微充血(图2)。应用“哌威”光动力口腔治疗系统之后，不管是主观症状还是临床症状均得到显著改善。20例患者进行4次PDT治疗后VAS评分治疗后低于治疗前，差异有统计学意义[(1.401±0.915)分vs. (2.352±0.946)分,t=2.407,P=0.013]，治疗后糜烂面积明显缩小，与治疗前相比差异有统计学意义[(1.108±0.704)cm2vs. (3.678±0.849)cm2，t=2.032，P=0.028]。显效11例，有效7例，无效2例，有效率为93.3%，未发现过敏、病情加重等不良反应。
图1 治疗前
图2 治疗后
3 讨 论
PDT主要由光敏剂、光源和活性氧三部分组成，具有修复、抗炎、杀菌等功效[9]。PDT发挥疗效的两大因素是依靠光敏剂在病变部位的高度聚集性以及病变部位易于接受光照。PDT的作用机制就是通过光敏剂在特定波长光照射下与靶向组织细胞产生反应，可导致病变部位的大小显著减少，黏膜病变部位浸润的T细胞减少，诱导局部抗炎症作用、促进损伤细胞死亡、修复黏膜病变的作用同时还不会损伤口腔内其他组织[10]。据文献显示，PDT可用于不同的口腔病变，包括不典型增生、癌前病变、口腔癌等均取得良好的治疗效果[4，11]。光动力疗法根据其光敏剂的不同大致可分为：5-氨基酮戊酸(aminolevulinic acid ，ALA)-PDT、MB-PDT、甲苯胺蓝氧(Toluidine blue O,TBO)-PDT等，有的也可根据光源进行分类。PDT作为一种新的治疗方法已被提议为一种非侵入性的治疗OLP的临床工具，与目前的治疗方法相比，其优点是疗效显著、适用范围广、不良反应小、对正常组织影响小且病变部位不会产生对PDT的耐受情况[12]。“哌威”光动力口腔治疗系统作为新兴的治疗口腔疾病的方法，其采用光源660 nm一个低功率冷激光，无需佩戴护目镜，能量弱，作用时间短，不会造成局部组织的热损伤，光敏剂为亚甲基蓝，细胞毒性、皮肤刺激性、迟发型超敏反应几乎可以忽略不计，生物相容性良好，二者配合可以使得光敏剂在光源的照射下达到激光峰值，具有修复、抗炎、杀菌等功效，还能减少组织水肿和疼痛，减轻血管扩张，修复黏膜表面病变面积，快速恢复黏膜弹性。
OLP尤其是糜烂型OLP给患者带来疼痛，进食困难等极大痛苦，严重影响患者的生活质量，临床上治疗起来较为困难[13]。据文献显示PDT治疗OLP已取得较好的临床治疗效果[14]。亚甲基蓝-PDT在治疗种植体周围炎以及对白色念珠菌杀伤作用等方面都得到了研究[7,15]。本研究中将浸泡有光敏剂呈饱和状态的棉片贴附于OLP患者糜烂病损处，经二极管光源照射，治疗1个疗程后发现患者疼痛不适等症状明显减轻，红斑、糜烂面积也得以缩小，治疗取得良好的临床效果。该种治疗方法值得借鉴并进行更深一步的探讨，由于本研究标本数量少，且在OLP病变具有不规则的形式和可变的临床表型，即同一病变内的萎缩或糜烂区域，仅病变尺寸减小可能是评估的难点，今后可以改进对OLP病变的测量方法，例如可以通过计算机软件使用临床照片来标准化OLP病变的测量，或者使用更精确的测量工具如卡尺进行测量。在主观症状上面采用更加精细的测量方法，得出的结果更加精准。
本研究较为简单，但仍显示出“哌威”光动力口腔治疗系统对糜烂型OLP治疗具有较好的临床疗效，在对OLP治疗方面具有一定的指导意义。临床上可以作为OLP的一种治疗手段。临床上任何一种治疗方并非完全安全有效且无不良反应的，PDT也有一定的不良反应和并发症。有研究报道显示，使用PDT治疗后，患者病变部位出现灼热感、肿胀和疤痕等不良反应[16]。本研究的病例，除外1例对光动力治疗不敏感外，其余患者均未出现临床可见的不良反应及并发症，但这并不能证明“哌威”光动力口腔治疗仪在治疗OLP的绝对安全性。此外，考虑到PDT治疗的功效与光源的波长、使用的光敏剂、可用的组织氧、治疗的剂量以及持续时间等有关，临床上使用PDT治疗时一定要谨慎筛选其适应证，严格按照说明书使用，并告知患者PDT治疗后的一些不良反应及并发症。因此PDT治疗OLP要达到安全、有效、统一的标准，尚需对其进行更深一步的研究。
本研究结果虽然显示出光动力治疗对OLP有较好的临床疗效，但由于其病例数较少，病例类型单一且缺少对治疗后临床疗效的追踪与观察，同时可能由于病例数较少，未发现有患者对该治疗方法过敏以及严重并发症，这些问题均需进一步的研究与探讨，本课题组后续准备在增加病例数、病例选择类型以及观察患者不良反应、并发症以及复发率上做进一步的探讨和研究。
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