脑膜瘤为神经外科常见肿瘤之一，占颅内肿瘤的15%～18%，主要分为非典型脑膜瘤、良性脑膜瘤、恶性脑膜瘤，多以良性为主，手术切除为目前较为理想治疗手段[1]。因颅脑手术风险较高，加之围术期身心状态对手术效果、术后康复具有直接影响，故临床对颅内脑膜瘤围术期护理具有更高要求。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是通过多学科技术的合理应用，减轻患者围术期身心应激，加快术后康复进程，已有研究将其用于颅内肿瘤患者，在促进患者康复方面具有推动作用[2-3]。围术期系统化管理通过对患者进行综合评估，制定针对性围术期护理干预方案，以人文关怀为核心，向患者提供全程、全方位护理服务[4]。薄宏英[5]研究证实，围术期系统化管理可提高颅脑外伤患者护理质量。为促进颅内脑膜瘤患者术后恢复，改善其预后，本研究尝试对颅内脑膜瘤患者实施ERAS理念下的围术期系统化管理，以期为脑膜瘤患者围术期护理提供相关参考。分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018年8月—2020年8月我院颅内脑膜瘤患者113例的临床资料进行回顾性队列研究，根据护理方案不同分为对照组56例和观察组57例。2组患者性别、年龄、体重、文化水平、婚姻状况、原发部位差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general information between two groups
组别例数性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)体质量(x-±s,kg)文化水平(例数,%)小学及以下初中及高中大专及以上婚姻状况(例数,%)已婚未婚观察组57312657.89±5.8462.59±6.3015(26.32)33(57.89)9(15.79)47(82.46)10(17.54)对照组56282858.66±5.2963.62±5.9616(28.57)30(53.57)10(17.86)43(76.79)13(23.21)χ2/t/Uc值0.2580.7340.8930.0350.560P值0.6110.4640.3740.9720.454组别例数原发部位(例数,%)矢状窦旁桥小脑角区中颅窝底侧脑室小脑幕枕骨大孔鞍部观察组5731(54.39)8(14.04)6(10.53)4(7.02)3(5.26)2(3.51)3(5.26)对照组5634(60.71)7(12.50)5(8.93)4(7.14)1(1.79)3(5.36)2(3.57)χ2/t/Uc值0.609P值0.543
1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①经头颅CT或MRI确诊为脑膜瘤；②手术切除顺利、术中无明显意外事件发生；③肝肾功能正常、营养状态良好；④知情本研究并签署同意书。排除标准：①既往有脑出血、脑梗死等其他脑部疾病者；②术前合并情绪障碍性疾病或精神分裂症等精神病者；③处于妊娠或哺乳期；④认知功能异常或智力低下者；⑤合并重度颅内感染等其他严重疾病者；⑥术后出现大出血等严重并发症者；⑦严重视听障碍影响问卷正确作答者；⑧参加过类似研究方案者。
1.3 护理方法 2组均行脑膜瘤手术切除术，对照组采取常规护理，观察组基于常规护理采取ERAS理念下的围术期系统化管理，步骤见表2。
表2 2组护理方法
Table 2 Nursing methods of two groups
时间观察组对照组术前 工作模式采取前移护士站模式,责任护士完成基本治疗后,主动巡视病房,与患者沟通、交流,及时反馈效果执行医嘱基础上,根据自身经验随机巡视,或听到叫铃声及新医嘱后进入病房实施护理 健康宣教以电视、IPAD循环播放颅内脑膜瘤宣教视频,介绍颅内脑膜瘤病因、症状、治疗、预后及护理等知识;其次现场演示手术流程,先由医护人员配合完成,后由患者组队进行模拟演练;最后针对疑难点拟定健康宣教计划表,发放给患者及家属口头介绍颅内脑膜瘤相关知识,发放健康手册,以加深患者印象 心理干预主动介绍既往本科室中正反面案例,如“张阿姨是我们科室的大明星,科室人人都认识她,住院期间用她积极乐观的心态感染了很多人,出院后不仅要求自己遵医嘱用药、运动、饮食,还会主动协助病友,现在还未发现有复发的病例”,必要时邀请其现身说法,分享经验和体会仅做简单沟通交流,对于负面情绪明显者,鼓励其专注当下,多做自己喜欢的事情 肠道准备无机械性肠道准备 禁食要求①术前6h禁食,术前2h禁水;②术前22:00及手术当天6:00口服1500mL10%葡萄糖口服液术前24h禁食,术前12h禁水术中 麻醉监测以常规监测+麻醉深度监测为主,若为静脉麻醉药,监测脑电双频指数,若为吸入麻醉药,监测呼气末麻醉药浓度以常规监测为主,即血压、体温、心电图、心律、脉搏血氧饱和度 保暖管理加热输液、保暖毛毯等加热输液、保暖毛毯等 液体管理合理控制术中补液量,以≤20mL/kg为宜不明确控制术毕 止痛①采取超前镇痛,即术后给予0.2g罗哌卡因、5mg氟哌利多、3mg吗啡进行硬膜外自控镇痛,持续48h;②定时采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评估疼痛程度,连续3次VAS评分<3分,停止镇痛,并叮嘱采取听音乐、看电话等法转移注意力,VAS评分3～6分,停止镇痛,给予弱阿片类药物口服止痛,VAS评分>6分,继续硬膜外镇痛采取阿片类药物 液体管理仅输入降颅内压、抗血管痉挛等药物,严格控制补液量,以1000～1500mL为宜不明确控制 早期饮食术后6h适当摄入流质食物,如小米汤、藕粉、杏仁茶、蛋花汤,若无明显不适可过渡至普食常规禁食12h 早期活动术后24h适当抬高床头,协助其进行肢体主动被动活动,术后48h待其病情稳定后,协助其进行床边活动,如床边坐位、下床走动等术后18～24h下床活动或自愿下床活动 并发症防治①切口感染:术前30min遵医嘱给予抗生素(头孢唑啉钠),若手术超过3h再次给予抗生素,术后继续遵医嘱使用抗生素预防感染;②颅内血肿:加强高危时间段(术后6h内)病情监测,如瞳孔、意识、感觉神经体征变化,一旦发现异常,立即告知主治医师;③癫痫:对于术后积气、颅内出血、脑水肿患者,积极给予抗癫痫药物,以防癫痫发生;④深静脉血栓:叮嘱患者进行踝泵运动,并要求家属配合进行足三里、天枢、内关穴位按压,间隔4h按压1次,每次3min仅于并发症出现时采取常规护理措施 追踪管理引入颅内脑膜瘤管家APP进行追踪管理,制作颅内脑膜瘤管家APP下载二维码及功能简介宣传单,指导患者按照宣传单安装APP、注册、完善个人信息并绑定用户,在专科护士指导下获取健康信息无 心理干预采取曼陀罗绘画疗法,安静房间内,播放轻柔音乐,准好画笔,听凭自己感觉挥动画笔,在曼陀罗图形上着色、画圆,可进行创意绘制,将所思所想倾注于绘画中,直至其认为完成方可停下,指导其命名作品,努力找出它的内涵,时间为40～60min,每周3次无
1.4 观察指标
1.4.1 比较2组术后恢复情况、近期预后、并发症发生情况、护理满意度 ①术后恢复情况：包括监护室停留时间、住院时间、首次下床活动时间、首次排便时间；②近期预后：采用卡氏功能状态量表(Karnofsky performance scale,KPS)评估患者近期(术后1个月、2个月、3个月)预后，KPS量表分值范围0～100分，得分越高，提示术后功能状态及预后越好[6]。③并发症：包括切口感染、颅内血肿、癫痫、深静脉血栓；④采用医院自制满意度调查表评估患者护理满意度，调查表内容包括护理人员服务态度、专业技能、沟通技巧、解决问题能力。满分100分，>90分为优，80～90分为良，60～79分为中，<60分为差，总满意度=(优+良+中)例数/总例数×100%。
1.4.2 比较2组护理前后创伤后应激障碍、应对方式 ①采用创伤后应激障碍自评量表(post-traum atic stressdisorder self-rating scale，PTSD-SS)评估创伤后应激障碍，该量表由对创伤性事件的主观评定(1条)、回避症状(8条)、反复重现体验(7条)、社会功能受损(2条)、警觉性增高(6条)5个维度组成，共24个条目，各条目分值范围1～5分，得分越高，代表应激障碍越重[7]。②采用医学应对方式问卷(medical coping style questionnaires，MCMQ)评估患者应对方式，该量表由面对(8条)、回避(7条)、屈服(5条)3个分量表组成，共20个条目，各条目分值范围1～4分，其中面对评分越高、回避屈服分值越低表示应对方式越积极。各分量表Cronbach′s α系数为0.84～0.90[8]。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本的t检验、配对t检验和重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后恢复情况比较 观察组监护室停留时间、住院时间、首次下床活动时间、首次排便时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组术后恢复情况比较
Table 3 Comparison of postoperative recovery between two groups
组别例数监护室停留时间(h)住院时间(d)首次下床活动时间(d)首次排便时间(d)观察组5715.89±1.858.22±1.681.69±0.722.84±0.96对照组5618.69±2.1511.29±2.443.50±0.744.15±1.30t值7.4257.80213.1786.101P值<0.001<0.001<0.001<0.001
2.2 2组近期预后比较 观察组追踪管理至术后3个月，失访0例；对照组常规随访至术后3个月，失访2例。2组KPS评分均呈逐渐升高趋势，观察组KPS评分高于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组近期预后比较
Table 4 Comparison of short-term prognosis between two groups 
分)
组别 例数术前术后1个月术后2个月术后3个月观察组 5770.25±4.2680.68±5.1183.89±4.8885.03±5.60对照组 5671.35±4.6075.46±4.7777.61±4.1278.92±4.81组间 F值=298.997 P值<0.001时点间 F值=94.908 P值<0.001组间·时点间F值=38.247 P值<0.001
2.3 2组并发症发生情况及护理满意度比较 观察组并发症发生率低于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
2.4 2组创伤后应激障碍比较 干预前，2组PTSD-SS量表5个维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组PTSD-SS量表5个维度评分均低于干预前，观察组PTSD-SS量表5个维度评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。
表5 2组并发症及护理满意度比较
Table 5 Comparison of complications and nursing satisfaction between two groups (例数，%)
组别例数并发症切口感染颅内血肿癫痫深静脉血栓总发生满意度优良中差总满意度观察组571(1.75)0(0.00)1(1.75)0(0.00)2(3.51)25(43.86)16(28.07)12(21.05)4(7.02)53(92.98)对照组563(5.36)2(3.57)2(3.57)2(3.57)9(16.07)14(25.00)19(33.93)11(19.64)12(21.43)44(78.57)χ2值5.0744.827P值0.0240.028
表6 2组创伤后应激障碍比较
Table 6 Comparison of post-traumatic stress disorder between two groups 分)
组别例数主观评定干预前干预后回避症状干预前干预后反复重现体验干预前干预后社会功能受损干预前干预后警觉性增高干预前干预后观察组572.98±1.031.25±0.49∗28.55±3.6916.58±2.11∗21.19±3.8814.06±2.47∗6.69±1.253.25±0.79∗20.33±3.1212.88±3.10∗对照组563.02±0.962.03±0.58∗29.27±3.1020.39±2.74∗20.54±4.0317.23±3.11∗7.02±1.105.11±0.86∗19.86±3.7515.81±3.24∗t值0.2137.7271.1228.2900.8746.0061.48911.9760.7254.912P值0.831<0.0010.264<0.0010.384<0.0010.139<0.0010.470<0.001
*P值<0.05与干预前比较(配对t检验)
2.5 2组应对方式比较 干预前，2组面对、回避、屈服评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组面对评分高于干预前，回避、屈服评分低于干预前，观察组面对评分高于对照组，回避、屈服评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。
表7 2组应对方式比较
Table 7 Comparison of coping styles between two groups 分)
组别例数面对干预前干预后回避干预前干预后屈服干预前干预后观察组5719.65±2.7526.16±3.34∗20.28±2.0112.14±1.81∗14.88±2.548.85±1.87∗对照组5620.13±2.9223.20±3.08∗20.17±1.9316.06±1.45∗15.12±2.6011.23±2.12∗t值0.994.8950.29612.4380.4946.331P值0.37<0.0010.767<0.0010.622<0.001
*P值<0.05与干预前比较(配对t检验)
3 讨 论
脑膜瘤起源于脑膜及脑膜间隙衍生物，脑膜瘤切除术为其主要治疗方式，临床实践过程中发现，部分患者因对肿瘤疾病具有恐惧心理，加之担心术中副损伤造成感知觉运动障碍等常伴有不同程度心理应激，可能对手术顺利实施、术后康复造成不同程度影响[9-10]。且相关研究指出[11-12]，脑膜瘤围术期患者术后若发生发热、白细胞异常增多，可造成手术切口感染，影响预后。故加强脑膜瘤患者围术期护理显得尤为重要。
ERAS理念下的围术期系统化管理，以循证医学为依据，优化围术期护理模式，将多个领域新观念、新技术同围术期康复促进方法有效结合，产生协同作用，相互联系又相互推动，充分落实“以人为本”的医疗体制改革方针，加强对患者的身心干预，促进患者恢复健康[13-14]。本研究将ERAS理念下的围术期系统化管理应用于脑膜瘤患者，发现其术后监护室停留时间、住院时间、首次下床活动时间、首次排便时间均较常规护理明显缩短。原因在于：①常规护理术前24 h禁食，术前12 h禁水，长时间空腹可能造成低血糖及术后胰岛素抵抗现象，而ERAS理念下的围术期系统化管理，于术前22∶00及手术当天6∶00给予患者1 500 mL 10%葡萄糖口服液，可为患者提供足够能量，避免发生上述生理应激反应，为患者术后康复创造良好条件；②常规护理术后禁食12 h，本研究于术后6 h鼓励患者适当摄入流质食物，因机体在进食时状态为有力量、有频率的，故可产生胃肠道刺激，促进术后胃肠道功能恢复；③常规护理术后根据患者自身意愿进行下床活动，但多数患者因术后疼痛或术后护理知识缺乏不敢下床活动；本研究根据患者术后疼痛情况，针对性给予镇痛处理，同时循序渐进指导患者开展早期活动，可促进机体血液循环，进而加快患者康复进程。
术后并发症、KPS评分为评价颅内肿瘤患者预后质量重要指标[15-16]。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组，术后1个月、2个月、3个月观察组KPS评分高于对照组(P<0.05)，表明ERAS理念下的围术期系统化管理可降低脑膜瘤患者并发症发生率，进一步保证患者预后质量。以循证医学为依据，发现脑膜瘤术后常见并发症包括切口感染、颅内血肿、癫痫、深静脉血栓等，故在此基础上开展并发症防治护理，积极预防相关并发症发生。而常规护理并未对脑膜瘤术后并发症形成完善的护理计划，存在围术期并发症防治护理不到位，故并发症发生率较高，进而影响预后。研究表明，术前采取回避方式应对，虽可在一定程度上保护心态平稳，但持久回避常对疾病抱有消极情绪，消极情绪作为中介可影响患者躯体症状，同时造成患者围术期护理过程中消极配合[17-19]。本研究于术前干预过程中，介绍既往本科室中正反面案例，并邀请积极乐观患者现身说法分享自身经验、体会，可给予患者榜样量，调动患者主观能动性，有助于患者建立手术信心，促使患者勇敢面对疾病[20]；刘晓[21]研究认为，颅脑损伤可能对恐惧调节神经回路造成直接伤害，增加创伤后应激障碍发生风险。本研究于术后开展心理干预，给予患者曼陀罗绘画疗法，可帮助患者整合意识与无意识的冲突，减少心理紊乱，实现内心秩序，修复及预防内心分裂，促进患者领悟生命意义，进而解决患者创伤后应激障碍问题。此外，观察组护理满意度高于对照组，可见，上述护理方案可提高患者护理满意度。
综上所述，ERAS理念下的围术期系统化管理是随着护理学不断发展完善而出现的一种护理模式，其对颅内脑膜瘤患者围术期护理更为科学、细致，能够有效减少患者围术期并发症，促进围术期各项康复指标恢复，改善患者近期预后。但该护理干预方式对患者远期预后的影响，还有待长程随访展开及相关数据获得，可在后续研究中进一步探究。
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