糖尿病创面，尤其是伴有肌腱损伤或外露的创面，是临床治疗的一大难题，其具体机制尚不清楚[1]，创面血管发生迟滞是导致创面难愈合的主要原因[2]，针对此类创面，直接植皮往往不能获得满意效果[3]，皮瓣移植存在技术难度高、供区损伤大、部分患者不耐受、皮瓣臃肿等问题[4-6]，因此寻找理想的创面覆盖物对创面的修复至关重要。真皮替代物的出现为临床治疗深度皮肤缺损提供了一条较为理想的途径[7]，已广泛用于各种急慢性创面、复杂创面的修复[8-11]。目前应用广泛的包括有人工真皮(artificial dermis，AD)、异体(种)脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)等。国内外多位学者研究显示，将AD直接用肌腱外露创面也能获得满意效果[12-15]。异体ADM在烧伤[16]、乳房重建[17]、组织填充[18]、瘢痕整形[19]的应用效果也已得到证实。但其用于治疗糖尿病患者肌腱外露创面在国内鲜有报道。本研究采用负压封闭引流联合人工真皮和异体ADM治疗糖尿病肌腱外露创面，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年1月河南省安阳市人民医院烧伤整形外科收治的糖尿病肌腱外露患者8例，以及同期郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科收治的糖尿病患者12例为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁，性别不限；②均为糖尿病患者伴创面肌腱外露；③家属及患者均自愿参与且签署知情同意书。排除标准：①血管彩色多普勒超声提示大血管严重病变并有明显缺血表现；②肌腱外露面积过大或合并有骨外露、血管外露等必须用皮瓣修复的创面；③合并其他重要脏器功能严重不全；④患有恶性肿瘤；⑤接受免疫抑制剂、糖皮质激素及化学治疗。河南省安阳市人民医院烧伤整形科8例采用异体ADM联合封闭负压引流修复方案(ADM组)；郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科12例采用AD联合封闭负压引流修复方案(AD组)。ADM组男性5例，女性3例；年龄38～50岁，中位年龄43岁；中位体重指数(body mass index,BMI)30；中位糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)8%；中位糖尿病史4年；受伤原因为交通事故伤4例，工伤2例，糖尿病足1例，其他1例；受伤部位为足5例，手2例，小腿1例；中位创伤总面积58 cm2；中位肌腱外露面积6 cm2。AD组男性8例，女性4例；年龄34～51岁，中位年龄42岁；中位BMI 30；中位HbA1c 8%；中位糖尿病史4年；受伤原因为交通事故伤5例，工伤3例，糖尿病足2例，其他2例；受伤部位为足8例，手2例，小腿2例；中位创伤总面积57 cm2；中位肌腱外露面积5 cm2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
本研究已获医院伦理委员会批准通过。
1.2 材料 ①AD：日本郡是株式会社，规格：90×82 mm,60×40 mm,40×30 mm,30×20 mm；注册证号：国械注进20163642717；②异体ADM：北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，规格：J-1型，5×6 cm；注册证号：国械注准20153130864。
1.3 方法
1.3.1 基础治疗 所有患者入院后监测血糖7次/d(空腹+三餐前后)，糖尿病专科医师指导糖尿病患者饮食，并用胰岛素治疗，维持空腹血糖5～8 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，根据创面分泌物培养结果选择敏感抗生素抗感染治疗，辅助改善循环、营养支持治疗。
1.3.2 创面预处理 清除完全坏死的肌腱、筋膜及皮肤组织，尽量保留外露但仍有弹性的肌腱；创面换药1～2次/d，外用过氧化氢溶液、碘伏、0.9%氯化钠溶液冲洗，纱布包扎固定，感染严重者局部外敷敏感抗生素。对于渗液多、分泌物多的创面采取锐性清创，辅助使用封闭负压引流技术，直至创面清洁，感染完全控制。
1.3.3 创面修复 AD组：将AD置于0.9%氯化钠溶液中浸泡5 min，取出后覆盖于创面肌腱外露部位，使其略大于创面，将硅胶膜与创面边缘间断缝合，用刀片在硅胶膜上切多个小口引流，负压吸引，使表层硅胶膜与胶原海绵层分离，AD血管化，去掉硅胶层，移植自体刃厚皮片，缝合固定加压包扎。术后常规给予抗感染、局部换药治疗。ADM组：将ADM放进0.9%氯化钠溶液浸泡10 min，将其粗糙面向下贴附于创面，边缘与正常皮肤缝合固定，负压吸引，待ADM与创面融合，移植自体刃厚皮片，缝合固定加压包扎。术后常规给予抗感染、局部换药治疗。
1.4 观察指标 观察两组的移植次数(含真皮替代材料和自体皮)、首次植入真皮替代材料到刃厚皮植皮术的间隔时间、自体皮移植7 d后的皮片成活率，术后并发症发生率，平均住院费用以及随访3个月时术区破溃发生率。皮片成活率计算方法：皮片存活率按面积计算，由两名主治及以上医师分别测量，取平均值。皮片成活率=皮片存活面积/植皮总面积×100%。
1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件分析数据。非正态分布数据采用中位数(四分位间距)表示，计量资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组移植次数比较 AD组12例，移植2次9例，移植3次3例，中位移植2次；ADM组8例，移植2次6例，移植3次2例，中位移植2次，两组比较差异无统计学意义(Z=1.732,P=0.609)。
2.2 两组各项指标比较 ADM组平均移植间隔时间则少于AD组，平均住院费用高于AD组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后7 d自体皮片存活情况：AD组皮片全部成活8例，部分成活3例，坏死1例；ADM组8例，皮片全部成活5例，部分成活3例，两组平均成活率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症情况：AD组真皮支架自溶1例，皮片坏死1例，血管化不良2例；ADM 组感染1例、真皮支架未贴附2例，两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月术区再发破溃情况：在3个月的随访时间中，两组出现破溃各有1例，两组术后破溃再发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组各项指标比较
Table 1 Comparison of different indicators between two groups [M(QR)]
组别例数移植次数(次)间隔时间(d)皮片存活率(%)术后并发症(例数,%)住院费用(元)术后再发破溃(例数,%)AD组 122(1)20(6)87(11)4(33.3)20254(5201)1(8.33)ADM组82(1)13(4)88(12)3(37.5)23856(5002)1(12.5)Z值1.73210.2791.2562.9569.4311.169P值0.6090.0030.3510.0660.0060.298
3 讨 论
糖尿病可导致骨骼运动系统出现功能紊乱，且与肌腱相关疾病密切相关[20],与非糖尿病患者比较，糖尿病患者的肌腱病变发生率高，修复能力弱[21]，可能与高糖环境影响损伤和断裂肌腱的修复过程有关[22]，且糖尿病患者往往存在肢体远端血供差或局部感染重等因素，往往在损伤后形成慢性难愈性创面[23]。
针对糖尿病肌腱外露，无论是外伤性还是内源性创伤，均应在血糖控制的基础上，加强创面床准备，早期手术封闭创面，并尽量保留肌腱，减少患肢功能障碍的发生[24]。本研究采用创面换药、负压封闭引流、AD、ADM等多元手段积极创面床准备，后期移植自体刃厚皮修复创面。结果显示，AD组和ADM组的总有效率均在85%以上，说明真皮替代材料在修复肌腱外露创面的疗效是确切的。
AD是近年临床上治疗骨或肌腱外露的新型有效方法。刘江涛等[25]应用AD+负压封闭引流技术+自体刃厚皮片联合修复复杂创面26例，取得满意效果，指出AD植入创面后可诱导真皮形成，覆盖外露的肌腱为自体皮移植提供良好的基底。李敏雄等[26]研究表明双层AD复合自体皮移植可修复骨质和肌腱外露创面，且无明显瘢痕增生、挛缩畸形，远期效果也较满意。专家共识指出，AD植入后需要2～3周以充分血管化[27]，本研究结果显示，AD血管化时间为(22.13±4.04)d，12例患者中9例经1次AD植入获得血管化，肌腱覆盖成功率为75%，2例经2次AD植入才获得血管化，考虑糖尿病患者皮肤软组织慢性溃疡创面中，因感染或组织严重变性，血管化的组织残余较少，导致血管化时间较长。术后AD部分溶解1例，考虑与患者病史长、创面多重耐药菌感染有关，给予去除AD，清创后重新移植，最终获得修复。AD的缺点是材料本身无抗感染能力[7]，所以感染是AD移植术后失败的主要原因，这就提醒我们在术前一定要做到彻底清创，对于感染和慢性创面甚至要多次清创[27]，AD的另一主要缺点是常需二次手术，延长了住院时间[26]，一定程度上增加了经济负担。
异体ADM作为一种新型的组织工程材料，具有良好的物理、化学和生物学特性，在创伤修复、组织填充和组织再生中已得到广泛应用[28-30]。国外文献报道，ADM在糖尿病足患者的治疗中可获得较佳疗效[31-32]，其重要机制是移植后不产生排斥反应，保留了真皮细胞外基质自然结构[33]，覆盖创面后可以改善创面微环境，同时促进创面细胞增殖和血管化[34]。本研究用北京桀亚J-1行网格状ADM覆盖肌腱外露创面联合自体皮移植，最终均获得满意效果。I期置入ADM后，逐渐与创面基底融合，建立血运，且保持其独立结构，在外露肌腱表面形成稳定的支撑，为Ⅱ期移植自体皮片创造了条件。说明疏松的网格状结构一方面有利于创面引流，减少感染积液机会，另一方面有利于营养物质的快速渗入，促进ADM血管化。研究表明，在ADM移植1周后，基质中就可以看到活跃的宿主细胞增殖，移植后3～7 d，内皮细胞数目也成倍增加，逐渐实现ADM血管化[35]。可能由于真皮层的胶原网孔为宿主细胞的血管神经淋巴管生成和引入提供了条件[28]，从而有利于肉芽组织的形成。Branch[36]用ADM对损伤跟肌腱进行修复，后期肌腱力量完全恢复，无疼痛和慢性肿胀，这可能是ADM良好的生物相容性允许宿主肌腱组织长入，而其稳定的支撑性又有利于肌腱功能的恢复。
封闭负压引流技术能降低创面感染率，加速慢性创面肉芽组织生长，已被广泛应用于各种急、慢性创面[37]。国际糖尿病足工作组也推荐使用负压引流技术处理局部创面[38]。鉴于ADM等真皮替代物在临床应用中存在一定概率的感染，本研究在使用时通过在真皮替代材料上打孔、选用网格状ADM，配合使用封闭负压引流技术，以期降低并发症发生率，促进真皮材料的血管化，形成对外露肌腱的保护作用，且达到了预期目的。两组手术次数、植皮存活率、术后并发症、术后随访情况等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，ADM组在移植间隔时间上较AD组缩短，但在总治疗费用上却明显高出AD组，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能是因为AD存在血管化周期长，抗感染能力较差等问题，而异体ADM同源性较好，具有良好的细胞亲和力、组织相容性、抗感染能力。ADM的缺点是其费用较贵，来源相对较少，可能涉及到伦理学问题。鉴于肌腱与运动功能密切相关，本研究尽量保留肌腱，术后早期开始功能锻炼，两组在术后3个月均未出现明显的功能障碍，可能与患者肌腱大部分得以保全和外露面积较小相关。但从长远角度考虑，ADM良好的生物相容性和支撑效果使其有可能成为肌腱修复的最佳材料[39]，且ADM植入组织后，在局部形成一层物理屏障，可以预防创伤局部的组织粘连和病理性增生，在肌腱损伤或腱膜损伤时对后期减少肌腱粘连导致的功能障碍优势可能更加明显。
综上所述，应用真皮替代材料+负压引流技术+自体皮移植修复糖尿病患者小面积肌腱外露，符合创面床准备原则，AD和异体ADM在修复此类创面中有利于保护外露肌腱，也为后续皮片移植提供了良好的微环境，两者在适用范围和实用性上无明显差异，手术难度小，对机体损伤小，且若手术失败，不影响后续采用皮瓣治疗，具有良好的应用前景。相对于AD，ADM可以缩短移植间隔时间，但费用较高，要根据实际情况选择。样本量少、适用肌腱外露面积小是本研究的局限之处，希望随着诸多问题如费用、伦理等的解决，能为糖尿病患者的临床治疗提供参考。
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