特重度烧伤常累及如腕关节、肘关节、膝关节等关节部位，救治早期以抢救生命为主，难以兼顾关节部位的功能和美观，而常发生瘢痕增生型关节畸形，给烧伤患者的生活和其重返社会造成极大障碍[1]。随着对烧伤治愈后外观和功能的期望不断提高，特重烧伤患者关节深度创面修复的研究越来越受重视[2]。目前常用中厚皮片移植是修复关节区深度烧伤创面，但特重度烧伤患者常面临皮源不足和对供皮区损伤较大等问题[3-5]。如何以更小的创伤修复关节深度烧伤创面仍是临床医师所面临的挑战。人工真皮是一种组织工程真皮替代物，为深度烧伤创面的修复提供了新的可选择的创面覆盖物。1996年，Yannas等[6]首次制备出人工复合真皮并成功应用于深度烧伤创面。2017年，国内首次研发出Lando双层人工真皮，上层为医用硅胶层可以控制水分蒸发，保持创面适当的湿性；下层胶原蛋白-硫酸软骨素形成支架层，为血管内皮细胞的生长提供空间，充分血管化的人工真皮不仅能引导真皮再生，还能提高移植皮片的成活率，缩短愈合时间，减轻瘢痕[7-8]。笔者采用关节深度烧伤创面切/削痂术+Lando双层人工真皮支架植入术+自体刃厚皮移植术，修复特重烧伤患者关节深度创面，探讨双层人工真皮支架早期修复特重烧伤手足深度创面的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2016年9月—2019年9月唐山工人医院收治的特重度烧伤伴关节部位深度烧伤的患者作为研究对象。符合纳入标准的患者共40例，分为两组。观察组20例，年龄18～59岁，平均(39.80±7.80)岁，男性15例，女性5例，纳入统计创面20处(深Ⅱ°1处，Ⅲ°19处；腕关节6例，肘关节4例，膝关节8例，肩关节2例)，烧伤面积占体表面积(total body surface area,TBSA)(69.00±6.17)%，需植入真皮面积(80.50±9.92)cm2。对照组20例，年龄20～57岁，平均(38.15±8.20)岁，男性19例，女性1例，纳入统计深度创面20处(深Ⅱ°3处，Ⅲ°17处；腕关节7例，肘关节5例，膝关节7例，肩关节1例)，烧伤面积占TBSA(67.35±5.90)%，需植入真皮面积(77.30±9.67)cm2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
本研究获得医院医学伦理委员会批准，均充分告知患者本治疗特点及风险，患者自愿参与试验并签署或由法定代理人签署知情同意书。
1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：年龄18～65岁；诊断符合《现代烧伤治疗学》中相关诊断标准，诊断为“特重度烧伤”：烧伤总面积≥50% TBSA或Ⅲ°烧伤面积>20%TBSA；伴关节部位深Ⅱ°或(和)Ⅲ°烧伤；需人工真皮重建面积不超过10%TBSA[7]。排除标准：创面拟截肢；创面严重感染未控制；对胶原和硫酸软骨素过敏者；慢性病患者如糖尿病；长期使用免疫制剂者；有严重心脑血管、肝肾血液系统疾病者；恶性肿瘤晚期或放射治疗期者；伴有意识障碍、精神失常不能配合者。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前治疗 所有患者入院后予以大面积烧伤常规治疗，监测生命体征，维持内环境稳定，完善相关检查，积极术前准备。
1.3.2 手术方法 所有患者麻醉满意后，术区外科消毒铺单，按手术计划清创去除烧伤坏死组织，深Ⅱ°创面削痂至真皮深层；Ⅲ°创面应切痂至深筋膜层，保留适当厚度的皮下脂肪，修剪平整；关节部位注意尽量避免打开关节腔；对于肌肉肌腱创面保留间生态肌肉肌腱。创面充分止血后双氧水、碘伏、盐水交替冲洗2～3次，生理盐水湿敷创面。观察组关节部位创面采用Lando双层人工真皮(深圳，深圳齐康医疗器械有限公司)修复材料联合自体刃厚皮片复合移植：选择大小合适的双层人工真皮，打孔，生理盐水浸泡3～5 min。硅胶层在上，胶原蛋白-硫酸软骨素层在下移植于关节创面，5-0丝线间断缝合固定，人工真皮应无气泡或褶皱卷曲，内层用凡士林纱布，外层无菌纱布或棉垫适当压力包扎。人工真皮血管化满意时(约14 d可观察到其颜色转为红色或红黄相间)，行第二次自体刃厚皮片移植手术：揭除上层硅胶膜，取自体刃厚皮片适当修剪后移植于血管化满意的人工真皮上，5-0可吸收线间断缝合固定，内层以凡士林油纱，外层以无菌纱布或棉垫适当压力包扎。对照组术区切/削痂后一期植入自体刃厚皮片，其余治疗同观察组。
1.3.3 术后处理及康复训练 术后创面第3天进行首次换药，查看创面如有淤血，需清除淤血，后视情况每2～3 d换药并观察创面情况。皮片成活后尽早行功能训练，训练强度由低到高。在可承受范围内，指导患者行各关节主动、被动屈伸等训练，并逐渐开始上下肢力量的训练。
1.4 效果评估 统计两组关节部位刃厚皮植入术后7 d皮片成活率和21 d创面愈合率；以愈合后3个月内皮肤发生破溃、疼痛及瘙痒发生率来评估不良反应总发生率；术后12个月根据温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)对瘢痕进行评估；术后12个月根据简明烧伤健康评价表(Burn Specific Health Scale-Brief,BSHS-B)对患者烧伤后生活质量进行评估。创面愈合率=(初始创面面积-观测时间点测量面积)/初始测量面积×100%。皮片成活率=观测点成活皮片面积/术中植皮面积×100%。
1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
植皮术后7 d换药时，观察组皮片成活率高于对照组，术后21 d，观察组创面愈合率高于对照组，观察组水泡、疼痛、瘙痒发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访12个月，根据VSS量表评分，观察组瘢痕增生情况好于对照组，根据BSHS-B评分，观察组烧伤后生活质量情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1。
表1 两组7 d皮片成活率、21d愈合率、不良事件发生率、VSS评分、BSHS-B评分比较
Table 1 Comparison of 7-day skin graft survival rate, 21-day wound healing rate, incidence of adverse events, VSS score and BSHS-B score between two groups 
组别7d成活率(%)21d愈合率(%)不良事件(例数,%)水泡疼痛瘙痒VSS评分(分)BSHS-B评分(分)观察组83.8±6.290.2±5.52(10.0)1(5.0) 3(15.0)3.30±0.80131.00±18.67对照组69.0±5.881.0±6.414(70.0)7(35.0)10(50.0)8.20±1.2076.90±9.60t/χ2值9.4106.59615.0005.6255.58418.11610.878P值<0.001<0.001<0.0010.0280.018<0.001<0.001
图1 典型病例A.左膝术中削痂后植入Lando;B.14d后Lando充分血管化;C:自体刃厚皮片移植后7d,皮片基本全部成活;D.植皮术后21d,创面基本完全愈合;E～F:植皮后12个月,左膝关节屈曲位及伸直位,外观及功能满意。Figure1 Typicalcases
3 讨 论
特重度烧伤患者的救治是一项系统、综合且复杂的临床医疗工作，据统计，特重度烧伤患者伤后基础性日常生活活动尚可进行，但当累及关节部位时常导致活动受限，关节功能障碍也是患者再次就诊及再次手术的主要原因[9-11],早期采取积极的防治措施，减轻肢体畸形的可能、促进肢体功能恢复、改善体表外形对帮助患者重返社会意义重大[12]。
胶原是人体主要的结构蛋白,以胶原为原料的材料具有止血性能好、生物相容性好、免疫原性低和及时生物降解等优势,在临床修复中应用广泛[13]。Ribeiro等[14]研究表明，对于下肢的Ⅲ°烧伤，人工真皮是值得推荐的选择，他不仅保证供皮区不良反应少，而且保证了良好的功能和美学效果。特别是对于经典皮瓣重建不适用的患者。自1996年国际首个人工合成真皮Integra成功应用于临床，此后人工真皮应用于修复组织缺损和瘢痕整形得到广泛认可[15-16],2017年，Lando国产双层人工真皮成功研发，在烧伤科、整形科、手足外科等科室得到了广泛应用，取得了较好的疗效[8，17-20]。本研究结果显示，观察组植皮成活率高于对照组，其原因可能正是关节部位坏死组织切除后或仅存腱膜组织，一期植皮较难成活，导致对照组皮片成活率低，而实验组应用人工真皮支架，可明显加快肉芽组织形成过程，为植皮创造条件。自体刃厚皮结合人工真皮类似物不但可应用于大面积深度烧伤早期切(削)痂创面覆盖,而且在创面愈合后期又具有近似正常皮肤结构的特点。复合皮成活后皮片挛缩轻,色泽变化小,外观平整,无瘢痕增生,触及较软,有韧性,关节部位活动好[21]。本研究对患者进行12个月的随访，发现患者关节部位功能恢复好，伸直屈曲位均可接近受伤前，与前人研究得到一致结果[22]。李廷等[23]、范炜等[24]研究表明，应用人工真皮支架能早期修复特重烧伤手足深度创面,不需额外增添手术操作时间,植皮成活情况及远期活动功能可,对供皮区损伤小。Ueda等[25]成功将人工真皮联合培养的人工表皮应用于深度烧伤患者，取得较好疗效。面对患者仅能提供有限面积的自体皮肤的情况下，笔者将人工真皮联合自体刃厚皮应用于关节深度烧伤创面，既取得与断层皮移植修复同样好的疗效，又减小对供皮区的损伤。有学者提出将自体刃厚皮打成皮浆涂抹于人工真皮表面，以获得更大的覆盖面积，此方面尚需更多的临床实践证实。范友芬等[26]在大鼠深度烧伤创面联合应用脂肪间充质干细胞和人工真皮，发现创面愈合时间较传统方法治疗组明显缩短,证实是一种有效的治疗深度烧伤的方法。刘洋等[27]将人工真皮联合碱性成纤维细胞生长因子应用于瘢痕切除后创面和皮肤深度创面，发现其能有效缩短人工真皮在的血管化时间。在进一步提升真皮血管化速度等方面，笔者需进一步研究。本研究结果表明，国产双层人工真皮联合自体刃厚皮对关节部位深度烧伤创面的皮肤重建，在皮片成活率、创面愈合速度、创面不良事件发生率、瘢痕评分、烧伤后生活质量评分等方面，均优于传统的刃厚皮移植修复深度烧伤创面的临床效果。该治疗过程虽需两次手术，但皮片成活率高，减少了植皮手术次数，在总住院日上并无明显差异，而且降低了瘢痕增生导致功能性畸形的发生率，提高了烧伤患者生活质量。据此可认为，此方法是修复关节部位深度烧伤创面行之有效的方法。
综上所述，对于特重度烧伤伴关节部位深度烧伤患者，早期应用双层人工真皮联合自体刃厚皮完成皮肤重建，肉芽生长速度快，皮片成活率高，创面愈合后不良事件发生率低，瘢痕增生不明显，关节功能影响小，烧伤患者出院后生活质量高，在短期救治和中远期外观功能恢复方面均取得很好的效果。此治疗方法适用于伴关节部位深度烧伤的特重度烧伤患者。
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