子宫肌瘤是以子宫平滑肌增生为主要特征的良性肿瘤，以30～50岁中年女性较为常见[1-2]。目前临床治疗中，对于有生育要求的女性常采用高强度聚焦超声、保留子宫行肌瘤剔除术等方式，但存在肌瘤剔除不彻底、术后复发等问题[3]。对于无生育要求的女性，子宫切除术具有较好的治疗效果，可完全剔除肌瘤，有效降低再次手术风险[4]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，其在指导子宫切除术(盆腔器官脱垂、子宫脱垂、子宫肌瘤等)中的应用越来越广泛。但临床与应用发现腹腔镜全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy, LTH)容易改变女性盆底解剖结构，导致女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)，如尿频、尿失禁、便秘等，降低患者生活质量，因此降低术后PFD发生风险仍是临床重点关注的问题[5]。圆韧带悬吊术是矫治子宫脱垂的常用方法，其中圆韧带对于盆腔器官起到关键的支持作用，可保证盆底、子宫解剖的正确复位以及有效固定[6]。目前关于圆韧带悬吊术在子宫肌瘤患者行LTH术中的应用价值尚不明确，因此本文将通过实例进一步探讨，为临床运用提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年10月期间河北省邢台市第三医院收治的112例子宫肌瘤患者，根据随机数字表法分为观察组(56例)、对照组(56例)，年龄38～65岁，子宫肌瘤直径2～8 cm，单发肌瘤80例，多发肌瘤32例。纳入标准：①符合子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组于2017年制定的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》中关于子宫肌瘤的诊断标准[7]；②经宫腔镜、超声等检查手段确诊，清晰显示体积、部位，可感觉子宫内膜有突起或不平感，并且排除盆腔部位其他肿瘤；③无生育要求，可接受LTH术；④积极配合治疗以及复查，且能正常交流治疗感受。排除标准：①下腹部放疗史，盆腔手术史；②合并子宫肌腺症、宫颈恶性病变、子宫肉瘤样变、子宫内膜异位症等疾病；③月经期、孕妇及哺乳期女性；④合并其他妇科疾病，如阴道炎、附件炎、盆腔炎、阴道严重出血等。
本研究经医院伦理委员会审查通过。所有患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 两组患者均接受LTH术治疗。两组患者术前导尿并留置，气管插管，全身麻醉。患者取臀高头低膀胱截石位，依次对腹部、阴道等处出进行消毒，并从阴道置入举宫器。于脐上方开0.5 cm的横向切口，置入气腹针后通CO2，置入腹腔镜探查肌瘤数目、大小、部位。于下腹开3个长约0.5 cm的切口，穿刺并置入手术器械，超声刀沿穹窿分离子宫后缓慢从阴道取出。采用缝合线缝合阴道残端、腹膜，等渗水清洗盆腔，直至液体变清后便可取出腹腔镜，排CO2。观察组患者在LTH术基础上联合圆韧带悬吊术，即在切除子宫后同时将双侧圆韧带在中位1/2或者中外1/3处断扎，韧带长度以对阴道残端有良好的提拉度为宜，将双侧圆韧带断端用不可吸收线折叠并缝合至阴道残端两侧，剩余步骤同对照组。两组患者均于术后行预防感染、支持治疗。
1.3 资料收集 收集患者病历资料，并对资料保密性负责，内容包括年龄、伴随疾病(高血压、高血脂、糖尿病等)、术中出血量、手术时间、住院时间、术后便秘等。术后随访6个月，每个月1次电话随访，每3个月1次入院随访，记录术后6个月内发生PFD的情况(尿频、尿急、压力性尿失禁等)以及解剖学复发，其中盆腔脏器脱垂定量(Peivic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q)分度出现Ⅱ度及以上的脱垂定义为解剖学复发。采用盆底功能影响问卷简表7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7，PFIQ-7)评估患者盆底功能，分主要包括膀胱/尿道、盆腔/阴道、大小肠以及直肠，总分300分，得分越高则表明症状越严重[8]。
1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对所有数据均进行统计学分析。其中计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。将单因素方差分析存在显著差异的指标作为自变量，进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后PFD的发生情况比较 术后随访6个月，共有38例患者发生PFD，主要表现为尿频尿急、压力性尿失禁、便秘等，其中观察组尿频尿急、压力性尿失禁发生率以及PFIQ-7评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 术后发生PFD的情况比较
Table 1 Comparison of postoperative PFD (n=56)
组别尿频尿急(例数)压力性尿失禁(例数)性交困难(例数)便秘(例数)PFIQ-7评分(x-±s,分)POP-Q分期Ⅱ度及以上(例数)观察组8261441.54±6.672对照组17881854.16±7.744χ2/t值4.1713.9530.3270.7009.2430.704P值0.0410.0470.5680.403<0.0010.401
2.2 手术情况比较 观察组患者住院时间、排气时间明显低于对照组(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 手术情况比较
Table 2 Comparison of surgical procedures
组别手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)排气时间(h)观察组82.42±7.6891.85±8.455.36±0.7429.14±4.98对照组84.74±8.3494.60±9.145.72±0.9332.28±5.46t值1.5311.6532.2673.180P值0.1290.1010.0250.002
2.3 术后发生PFD的相关因素分析 两组年龄、体重指数(body mass index,BMI)、吸烟、高血压、高血脂等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，而两组年龄(>50岁、≤50岁)占比、糖尿病、孕产次(>2次、≤2次)、高血压、高血脂以及子宫肌瘤直径(>5 cm、≤5 cm)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 术后发生PFD的相关因素分析
Table 3 Analysis of related factors of postoperative PFD (例数)
影响因素例数年龄(岁)>50≤50吸烟史是否BMI<18.518.5～24>24发生PFD组382414142451815未PFD组 7431431856164018χ2值4.5431.9283.132P值0.0330.1650.209影响因素例数糖尿病高血压高血脂孕产次(次)>2≤2子宫肌瘤直径(mm)>5≤5发生PFD组3822262421172414未PFD组 7425403626483539χ2值5.9932.1412.1254.0323.983P值0.0140.1430.1450.0450.046
2.4 术后发生PFD的危险因素分析 以PFD发生情况为因变量，以糖尿病、孕产次、子宫肌瘤直径以及年龄为自变量，具体赋值见表4。Logistic回归分析结果显示，糖尿病(OR=2.208，95%CI：1.457～3.345)、孕产次(OR=1.592，95%CI：1.059～2.393)、子宫肌瘤直径(OR=2.545，95%CI：1.076～6.016)以及年龄(OR=2.358，95%CI：1.275～4.364)是术后发生PFD的危险因素(P<0.05)，见表5。
表4 变量赋值
Table 4 Variables assignment
影响因素变量名赋值PFD发生Y 是=0;否=1糖尿病X1是=0;否=1孕产次X2>2次=0;≤2次=1宫肌瘤直径X3>5cm=0;≤5cm=1年龄X4>50岁=0;≤50岁=1
表5 术后发生PFD的危险因素分析
Table 5 The analysis of risk factors for postoperative PFD
影响因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR值95%CI糖尿病 0.7920.21213.957<0.0012.2081.457～3.345孕产次 0.4650.2084.9980.0251.5921.059～2.393宫肌瘤直径0.9340.4394.5270.0332.5451.076～6.016年龄 0.8580.3147.4660.0062.3581.275～4.364
3 讨 论
腹腔镜全子宫切除术是良性子宫病变常用的术式之一，研究发现子宫切除过程中会同时损伤周围血管、神经、组织(如盆底结缔组织、肌肉、韧带等)，从而影响盆腔其他脏器营养供应和神经支配，导致盆底结构异常、盆底脱垂等，增加PFD发生风险[9]。PFD主要包括阴道顶脱垂以及膀胱、直肠、性功能障碍，临床症状为便秘、排尿困难、尿失禁、下腹部坠胀感、阴道肿物脱出等，明显增加了患者LTH术后心理、生理痛苦以及经济负担[10]。子宫肌瘤患者行全子宫切除术后，女性盆腔少了一个重要的脏器，破坏了原有的协调与平衡，从而影响阴道穹窿固定。尽管目前越来越多的盆底修补、重建手术(如骶韧带、骶棘韧带、圆韧带悬吊术)可解决以上女性盆底脱垂的问题，但不同韧带悬吊术各具优缺点，如骶棘韧带、骶韧带悬吊术会导致阴道轴后移，减弱阴道对前壁的支持力度，导致术后可能发生前盆腔缺陷。增加韧带固定力度、加固前盆腔以及降低术后PFD(特别是阴道脱垂)发生率已成为临床重点关注的方向[11]。从子宫韧带的生物力学性能以及解剖学分析，圆韧带的强度、刚度以及应力仅次于骶韧带，且相较于骶韧带及骶棘韧带易于暴露，悬吊安全、简单，可避免分离骶棘韧带、骶韧带时出现的坐骨神经、输尿管、直肠静脉丛损伤等问题，已运用于子宫切除术中[12]。
子宫圆韧带、骶韧带、主韧带构成了盆底解剖支持结构的第1水平，从解剖学分析认为LTH术切断了韧带，破坏了支持结构的第1水平，故而本研究发现两组患者LTH术后均容易发生PFD。LTH术后随访6个月，共有38例患者发生PFD，其中观察组尿频尿急、压力性尿失禁发生率明显低于对照组(P<0.05)，表明在LTH术基础上联合圆韧带悬吊术可有效降低术后PFD发生风险。圆韧带解剖位置可有效维持患者子宫前倾状态，术中将阴道残端悬吊于圆韧带上，可与骶韧带协同上提阴道残端，抵消了骶韧带或骶棘韧带的后向拉力，使阴道残端向前、向上移位，从而恢复、维持阴道上段的空间位置，降低了盆腔器官脱垂风险，有效恢复盆底的解剖和功能[13-14]，故而观察组患者术后6个月的PFIQ-7评分明显高于对照组，住院时间短于对照组。另外，圆韧带悬吊术通过矫正子宫后倒，可进一步提升会阴体、直肠，改善患者术后排便功能，从而缩短排气时间。行圆韧带悬吊术时，需将圆韧带终端打磨毛糙，并“Z”型缝合，可有效加强圆韧带的强度和应力，同时将阴道残端悬吊于圆韧带时则需保持适宜的松紧度，从而避免过紧而导致术后严重牵拉感和韧带撕裂，以及避免过松而导致无法悬吊。
本研究针对术后发生PFD的危险因素进Logistic回归分析，结果显示糖尿病、孕产次、子宫肌瘤直径以及年龄均是引起PFD的独立危险因素。50岁以后的女性大多处于更年期、绝经期，且伴随卵巢功能减退，雌激素分泌降低，高龄女性患者的盆底组织厚度有所降低，盆底支持功能减退，故而LTH术后容易发生PFD。胡洁媚等[15]研究显示，全子宫切除术后尿失禁的发病率增高40%，而60岁以上的患者增高可达60%，进一步证实年龄的增加可增加PFD发生风险。阴道分娩时盆底支持结构肌肉和筋膜容易发生损伤，且分娩完成后修复难以恢复最佳状态，孕产次越多则损伤越严重，故而容易发生PFD。糖尿病患者容易发生营养流失，从而导致肌肉松弛、体力衰弱以及盆腔内筋膜萎缩，引发盆底支持功能的减退，故而增加了PFD发生风险。LTH术联合圆韧带悬吊术可降低PFD发生率，利于盆底功能的恢复，对于轻度症状患者，可术后开展盆底肌肉训练、生物反馈、电刺激等方法，促进盆底血液循环，唤醒盆底肌肉、神经，并加快其的功能恢复，从而使得阴道恢复至紧缩状态。若患者出现压力性尿失禁、阴道脱垂等症状，则可通过术后凯格尔锻炼指导患者加强耻尾肌的支撑和括约肌功能，锻炼耻骨-尾骨肌群，从而提升盆底肌力和增加尿道及肛门阻力，降低排尿困难、尿失禁发生率[15-16]。因此，需充分利用LTH术式的微创优势，以解剖力学为理论依据开展圆韧带悬吊术，并针对特定患者(糖尿病、高龄、多产次等)进行针对性治疗和干预护理，从而有效降低PFD发生率。
综上所述，糖尿病、孕产次、子宫肌瘤直径以及年龄是子宫肌瘤患者LTH术后发生PFD的危险因素，LTH术结合圆韧带悬吊术可降低术后PFD发生风险。
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