妇科截石位术压力性损伤发生情况及其影响因素分析

压力性损伤即压疮是指在骨隆突处、医疗和其它器械下皮肤或软组织因长期或强烈压力或剪切力联合压力所致的局部损伤[1-2]。截石位是妇科手术常用体位，能最大限度显露会阴，广泛应用于直肠手术、阴式子宫切除术、膀胱镜等手术，但患者长时间保持同一姿势，增加压力性损伤风险，若处理不当会延长住院时间，不利于术后康复，给患者及其家庭和社会带来沉重经济负担。研究报道，压疮的发生与多种因素相关，是多因素综合作用的结果[3]。提示临床工作中应及时掌握截石位相关手术压疮风险因素，积极采取应对措施，降低术中急性压力性损伤风险[4]。目前，多家医院已将院内获得性压疮发生率纳入医护质量评估指标，而结构化压力性损伤风险评估工具能准确地反映个体风险程度，给予有效干预措施，能最大限度地预防压疮发生。目前，临床实践中常用的有Braden、Waterlow评分量表，适用于手术患者和重症监护病房重症患者压疮风险预测。基于此，本研究旨在探讨妇科截石位术压力性损伤发生情况及其影响因素，并对Braden评分、Waterlow量表的预测价值进行分析。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性选取2017年1月—2020年4月我院收治的行妇科截石位术患者613例作为研究对象。纳入标准：①妇科截石位手术患者；②年龄≥18岁；③术前身体各部位不存在压力性损伤；④此次手术是住院期间第1次手术；⑤积极参与本研究，签署《妇科截石位术压力性损伤发病调查与影响因素Logistic回归方程分析及Braden评分、Waterlow量表的预测价值研究》知情同意书。排除标准：①术中变换手术体位者；②合并严重水肿或感染者；③患有影响压力性损伤观察的皮肤病患者。

1.2 研究方法术前1 d评估患者压力性损伤风险，术后立即评估患者压力性损伤发生情况；查询国内外相关文献，结合专家意见，术后1 d 病房内收集患者资料。

1.2.1 资料收集包括：年龄、身高和体重(计算体重指数，其中24～27.9为超重，BMI≥28为肥胖，18.5～23.9为正常，≤18.4为偏瘦[5])、慢性病史(高脂血症、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肝病)、是否漏尿、是否贫血、有无低蛋白血症、术前有无焦虑(焦虑自评量表>50分为存在焦虑情绪)、手术时间、术中是否低体温、压力性损伤史、血管活性药物应用史、术中是否出汗。

1.2.2 压力性损伤评估 ①Braden评估量表：量表从感知(完全受限、非常受限、轻度受限、无受损)、潮湿(持续潮湿、潮湿、有时潮湿、很少潮湿)、活动能力(限制卧床、可以做椅子、偶尔行走、经常行走)、营养(非常差、可能不够、足够、非常好)等方面评估个体发生压力性损伤的危险性，量表评分范围6～23分，分值越高，压力性损伤发生风险越低；②Waterlow评估量表：包括性别、年龄、皮肤类型、体型、运动能力、控便能力、食欲、全身情况、心血管、手术及创伤、药物治疗及营养缺乏等方面，总分45分，评分越高，发生压力性损伤风险越高。具体实施：征得患者同意后，于术前1 d在自然光线下由经统一培训的2名执业护士检查患者全身皮肤状态，并采用Braden评分、Waterlow量表对患者压力性损伤风险进行评估，评分结果对手术室护理人员进行保密，以防止其采取预防措施干扰评估结果；手术当日，调查2名护士再次检查患者全身皮肤情况，避免带入性压力损伤；术后立即对患者术中急性压力性损伤情况进行评估，如实记录。

1.2.3 压力性损伤分期 2016年美国国家压力性损伤顾问委员会提出的压力性损伤分期标准，Ⅰ期：受压处皮肤组织完整，但出现压之不褪色红斑；Ⅱ期：部分皮层缺失，且伤口处湿润，呈现粉红色，并伴真皮层暴露，或出现浆液性水疱；Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见肉芽、脂肪组织，边缘出现内卷，可见腐肉或焦痂，但无筋膜、肌肉、韧带、肌腱、骨或软骨暴露；Ⅳ期：全层皮肤及组织缺失，肉眼可见肌肉、筋膜或骨头，有焦痂或腐肉，常伴潜行或窦道；不可分期：全层皮肤及组织缺失，焦痂或腐肉掩盖了损伤程度，难以确认组织缺失程度；深部组织损伤：破损或完整的局部皮肤出现持续的指压不褪色现象，或表皮分离，呈充血水疱或黑色伤口床，疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验，影响因素确定采用多因素Logistic回归分析；预测效能分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong检验，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概率logit(p)，将其作为独立检验变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妇科截石位术压力性损伤发生情况 613例行妇科截石位术患者共发生压力性损伤49例，发生率为7.99%，发生部位从高到底依次为骶尾部(42.86%)、坐骨(18.37%)、支腿架接触部位(14.29%)、肩胛(10.20%)、头后部(8.16%)、约束带(6.12%)；压力性损伤分期以Ⅲ期(32.65%)最常见；骶尾部、坐骨部位Ⅲ期和Ⅳ期压力性损伤较常见，支腿架接触部位易发生Ⅰ期压力性损伤，肩胛部位易发生深部组织损伤，头后部易发生Ⅱ期压力性损伤，约束带以Ⅰ期压力性损伤为主，见表1。

2.2 2组观察指标比较 2组年龄、体重指数、贫血、低蛋白血症、术前焦虑、手术时间、漏尿、术中低体温、压力性损伤史、应用血管活性药物、术中出汗、糖尿病、高血压、慢性肝病分布差异有统计学意义(P<0.05)；2组高脂血症、心脏病分布差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 压力性损伤影响因素分析以压力性损伤发生情况(发生=1，未发生=0)为因变量，以年龄(<60岁=0，60～70岁=1，>70岁=2)、体重指数(偏瘦=0，正常=1，超重=2，肥胖=3)、贫血(是=1，否=0)、低蛋白血症(是=1，否=0)、术前焦虑(是=1，否=0)、手术时间(<2 h =0，≥2 h=1)、漏尿(是=1，否=0)、术中低体温(是=1，否=0)、压力性损伤史(是=1，否=0)、应用血管活性药物(是=1，否=0)、术中出汗(是=1，否=0)、糖尿病(是=1，否=0)、高血压(是=1，否=0)、慢性肝病(是=1，否=0)为自变量，进行多因互Logistic回归逐步分析，结果显示，年龄>70岁、体重指数偏瘦或肥胖、低蛋白血症、手术时间≥2 h、漏尿、术中低体温、有压力性损伤史、应用血管活性药物、术中出汗、糖尿病史、慢性肝病史者是发生压力性损伤的影响因素(P<0.05)。见表3。

2.4 2组术前Braden评分、Waterlow量表评分比较发生组术前Braden评分低于未发生组，Waterlow量表评分高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 Braden评分、Waterlow量表评分预测妇科截石位术压力性损伤的ROC分析 Braden评分预测妇科截石位术压力性损伤的约登指数为0.500，AUC为0.825(95%CI：0.759～0.890)，cut-off值为17分，敏感度为63.27%，特异度为86.70%；Waterlow量表评分预测妇科截石位术压力性损伤的约登指数为0.454，AUC为0.781(95%CI：0.704～0.859)，cut-off值为18分，敏感度为57.14%，特异度为88.30%；Braden评分+Waterlow量表评分预测妇科截石位术压力性损伤的约登指数为0.645，AUC为0.874(95%CI：0.810～0.937)，敏感度为71.43%，特异度为93.09%；Braden评分+Waterlow量表评分预测妇科截石位术压力性损伤的AUC大于单一Braden评分、Waterlow量表评分(P<0.05)。见图1。

3 讨论

截石位是妇科常用手术体位，但局部组织长期受到压迫，导致持续性缺血、缺氧，易发生压力性损伤，对康复造成一定影响[6]。因此关注妇科截石位手术患者压力性损伤发生情况，分析相关影响因素，采用专用工具评估风险等级，积极采取有效措施，对降低压力性损伤至关重要。

3.1 妇科截石位术压力性损伤现状本研究结果显示，613例行妇科截石位术患者压力性损伤发生率为7.99%，低于国外文献[7]报道的外科手术患者压力性损伤发生率12.7%～57.4%，可能与患者自身情况、手术因素等原因不同有关。49例压力性损伤患者发生部位以骶尾部为主(42.86%)，其次为坐骨(18.37%)、支腿架接触部位(14.29%)，骶尾、坐骨均为骨突部位，且脂肪组织层较薄，长时间压迫造成缺血、缺氧，极易发生损伤，而支腿架接触部位受支架剪切力度大，是发生压力性损伤的高危部位[8]。此外，49例压力性损伤患者中，Ⅲ期最为常见，多发于骶尾部、坐骨部位，而肩胛部位易发生深部组织损伤。因此，临床工作中，应将上述部位作为重点防控对象，以降低压力性损伤风险。有研究指出，术后能立即观察到的Ⅰ期压力性损伤可迅速发展为严重压力性损伤，这不仅与压力相关，还受压力解除后再灌注损伤的影响[9]。因而术后应对即刻能观察到的损伤做好管理工作，防止压力性损伤进一步加重。

3.2 妇科截石位术压力性损伤影响因素分析妇科截石位术存在不同程度压力性损伤风险，经Logistic回归方程分析，手术时间≥2 h、术中低体温、术中出汗等手术相关指标是引起截石位术压力性损伤危险因素。研究报道，手术时间≥2.5 h是压力性损伤的危险指数，若手术时间≥4 h，即使患者体质良好也存在组织损伤风险，而手术时间每延长30 min，压力性损伤危险性则增加33%[10]。另戴靖华[11]研究报道，手术时间2～4 h、>4 h、>6 h时术中急性压力性损伤发生率依次为3.3%、6.3%、15.5%，提示手术时间越长，机体局部受压组织缺血或低灌注状态时间越长，患者出现压力性损伤风险越高。术中全身麻醉或局部麻醉使机体处于低体温环境，对机体体温调节能力产生一定抑制作用，加之术中输入冷却血制品、液体及体腔内大量冲洗液，致使外周血管处于收缩状态，肢体末梢血液循环发生变化，皮肤抵抗力下降，随手术时间延长，影响机体血液循环，术中获得性压力性损伤风险增加[12-13]。此外，术中出汗是引起局部潮湿的重要因素，汗液对皮肤产生不良刺激，致使皮肤抵抗力下降，影响皮肤黏膜屏障功能，当持续性压力大于毛细血管压力时，阻断或抑制毛细血管灌注量，加之手术操作对毛细血管的牵拉及来自各方向的压力扭曲，引起毛细血管循环障碍，进一步增加压力性损伤风险。另经研究分析得知，除手术相关指标外，患者自身原因也是引起压力性损伤重要因素，如年龄>70岁、偏瘦、低蛋白血症、漏尿、存在压力性损伤史、合并基础疾病等，老年人群是压力性损伤高危人群，随年龄增长，损伤风险增加[14]。老年人群身体机能衰退，血管硬化，静脉瓣膜功能下降，血液循环缓慢，加之手术过程中局部组织长时间受压，组织供血、供氧及营养元素摄入遭受抑制，压力性损伤易感性进一步增加[15-16]。陈珍凤等[17]在开颅手术患者术中急性压疮的危险因素分析中指出，体重是压力性损伤重要影响因素之一，低体重者的压力性损伤发生率明显高于正常人群。偏瘦人群脂肪层较薄，局部遭受长期压迫时，骨突与医疗器械间形成较大挤压力，局部缺血缺氧，增加皮损风险，故针对偏瘦患者，需给予更好防护，增加安全系数。截石位是直肠、肛管手术常用体位，此类手术易出现漏尿现象，尿液流至骶部，增加了对皮肤刺激，与汗液、术中其他液体共同作用，造成局部抵抗力下降，骶部成为压力性损伤的高危部位[18]。本研究结果显示，合并基础病，如糖尿病是压力性损伤的危险因素，可能是由于在应激状态下，患者神经内分泌系统紊乱、糖脂代谢异常、蛋白质分解加强致使代谢紊乱，机体处于消耗性状态，术中急性压力性损伤风险增加。因此，对于择期手术的糖尿病患者，若病情允许，应先控制血糖再进行手术治疗。

3.3 Braden评分、Waterlow量表预测价值分析压力性损伤风险评估量表最主要功能是早期客观判断压力性损伤风险发生的可能性，进而实施有效的护理预防措施，使医疗资源得到最大限度的合理分配与利用[19]。而预测效果是指专用工具能正确区分发生或不发生压力性损伤危险性的特征能力，通常由特异度和敏感度决定，属于压力性损伤风险评估量表主要效度指标[20]。其中特异度是指实际未发生压力性损伤患者中评分大于诊断界值的患者所占百分率，而敏感度是指实际发生压力性损伤的患者中评分等于或小于诊断界值的患者所占百分率。本研究结果显示，Braden评分预测压力性损伤的敏感度为63.27%，特异度为86.70%；Waterlow量表评分预测压力性损伤的敏感度为57.14%，特异度为88.30%，二者在压力性损伤评估方面虽表现出良好效果，但仍存在敏感度与特异度不足现象。因此，针对高危人群临床可采用Braden评分、Waterlow量表评分等多量表进行综合评估，以提高诊断价值，进一步为临床早期采取预防措施提供依据。

综上所述，妇科截石位术存在不同程度压力性损伤风险，年龄>70岁、偏瘦、低蛋白血症、手术时间≥2 h、漏尿、术中低体温、有压力性损伤史、应用血管活性药物、术中出汗、合并糖尿病、合并慢性肝病是发生压力性损伤的影响因素；Braden评分、Waterlow量表能有效预测压力性损伤风险，建议针对以上因素采取预防措施，以降低妇科截石位术压力性损伤发生率。

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妇科截石位术压力性损伤发生情况及其影响因素分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

Analysis on the occurrence and influencing factors of pressure injury in gynecological lithotomy

2 结果

3 讨论