糖尿病视网膜病变是一种常见的糖尿病性微血管并发症，以视网膜微血管损害为特异性表现，可严重影响患者的视功能甚至可致盲。流行病学调查资料显示[1]，糖尿病病程5年后视网膜病变的发生率约为25%，且随着时间的延长该并发症的发生率持续增长，10年后可达60%。另有调查指出[2]，糖尿病患者失明率约是健康人的25倍，且致盲病变不可逆。因此改善糖尿病视网膜病变患者的视功能十分必要。但是目前常规的护理对该问题的干预效果并不理想，且部分患者负性情绪敏感、依从性差[3-4]。聚焦解决模式是一种新型的护理模式，最初多应用于心理学领域，提倡通过找出问题和原因、确立目标、建立方法、反馈控制和评价效果对护理工作进行改进，有研究显示，聚焦解决模式在住院患者护理中的应用效果确切，可弥补常规护理的不足，提高服务质量[5]。强化护理是指对常规护理模式进行改进和优化的一种新护理方案，可增强干预力度，提升护理效果，其应用成效也已得到肯定[6]。然而在糖尿病视网膜病变中是否可结合二者的优势解决上述问题尚未可知。本研究探讨在此类患者中基于聚焦解决模式的强化护理的方法与效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机数字表将医院2019年4月—2020年4月收治的84例糖尿病性视网膜病变患者分为强化组及常规组各42例，2组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：①确诊为糖尿病视网膜病变[7]；②意识清醒；③签署本研究知情同意书。排除标准：①合并其他类型糖尿病并发症者，如糖尿病肾病、糖尿病足等；②有其他类型眼部疾病者，如屈光不正、白内障等；③有精神障碍者；④有其他可能影响患者视功能的疾病者，如帕金森病、多发性硬化等；⑤有恶性肿瘤、心脑血管病、感染或其他类型急慢性疾病者；⑥有眼部手术史者。本研究符合《赫尔辛基宣言》。
表1 2组间一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups (n=42)
组别性别(例数,%)男性女性年龄(x-±s,岁)糖尿病病程(x-±s,年)强化组27(64.29)15(35.71)63.82±11.049.32±1.49常规组25(59.52)17(40.48)62.65±10.109.25±1.56χ2/t/Z值0.2020.5070.210P值0.6530.6140.834组别左眼分期(例数,%)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期强化组4(9.52)11(26.19)5(11.90)18(42.86)4(9.52)常规组4(9.52)13(30.95)5(11.90)16(38.10)4(9.52)χ2/t/Z值0.478P值0.511组别右眼分期(例数,%)Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅴ期强化组5(11.90)11(26.19)19(45.24)7(16.67)常规组6(14.29)12(28.57)17(40.48)7(16.67)χ2/t/Z值0.697P值0.336
1.2 方法 常规组实施常规护理，患者入院时做好招待工作，询问患者的基本情况并完善病历，提醒患者需要检查的项目，配合主治医师实施治疗，解答患者的问题，指导患者注意事项，教育患者健康知识，出院前提醒患者细节问题，出院后提醒患者复诊和随诊等。强化组在常规护理的同时实施基于聚焦解决模式的强化护理，①找出问题和原因：开展头脑风暴会议，发现常规护理存在的问题，即有负性情绪、依从性差、视功能改善效果差，利用鱼骨图分析上述问题的原因，见图1～3；②确立目标：将缓解负性情绪、改善依从性、增强视功能改善效果作为本次强化护理的目标，具体目标是积极控制、解除造成上述问题的原因；③建立方法：针对有负性情绪问题，对患者开展一对一的健康教育，指导其了解拟定的治疗方案、预估疗效和费用、为患者建立战胜疾病的信心，配合患者完成医保报销流程，帮助有家庭困难的患者获得社会各界的支持；对家属展开指导，改善其对该病的认知，帮助家属更好地照护患者，为其提供心理支持；护士应重视患者的情绪，密切追踪，鼓励、安慰、支持患者，必要时请求专业医师的协助；医院应为护士配对专业的情绪管理医师，从经济和心理上支持患者，完善诊疗设备，增设播放器等播放轻音乐等纾解患者的情绪。针对依从性差问题：对患者开展健康教育，改善其认知情况，与主治医师沟通调整治疗方案增强效果，配合患者完成医保报销手续，并呼吁社会支持；对家属开展健康指导，征得其理解、支持和配合，协同督促患者配合干预；对护士加强培训使其能够重视该问题，加强监督和巡回，制作调查表，住院期间每天调查患者的依从性，出院后每2周1次利用微信平台调查其依从性；建议医院完善奖励制度用于鼓励患者配合诊疗，加强重视力度，做好监督和管理，在患者出院后联合社区医院共同管理。针对视功能改善效果差问题：针对视功能改善效果差问题：鼓励患者建立信心、开展病友交流会和典型成功案例分享会使患者能够信赖医务人员，按照上述操作缓解负性情绪、改善依从性，争取家属的力量，护士利用微信发送健康知识并追踪随访和管理，医院联合社区医院建立信息共享系统，共同对患者追踪管理；④反馈控制和评价效果：每2周1次调查患者的反馈意见，查找各种问题可能存在的新的原因并根据反馈信息优化护理服务，每个月1次评价基于聚焦解决模式的强化护理效果，根据评价结果进一步优化和改进护理措施。
图1 患者有负性情绪的原因分析
Figure 1 Analysis of the causes of negative emotions in patients
图2 患者依从性差的原因分析
Figure 2 Analysis of the causes of poor compliance of patients
图3 患者视功能改善效果不佳的原因分析
Figure 3 Analysis of the causes of poor visual function improvement
1.3 观察指标 ①比较2组护理前后负性情绪变化，参照抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[8]评价，各包含20项，每项1～4分，总分各80分，评分下降说明负性情绪减轻；②比较2组护理期间依从性：对诊疗依从性评价，包括遵医嘱检查、用药、控制饮食、运动、复查、随诊等，完全、积极依从者记为优；经护士提醒完全依从者记为良；经护士提醒仍有极少情况下不依从者记为可；经护士提醒仍有部分甚至大部分情况下不依从者记为差，计算优良率；③比较2组护理前后视功能变化：采用标准对数视力表评价，视力<5.0者记为视力低下。
1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组护理前后负性情绪变化比较 护理前2组SDS、SAS评分差异无统计学意义P>0.05)，护理后均低于护理前(P<0.05)，护理后强化组SDS、SAS评分均低于常规组(P<0.05)，见表2。
表2 2组护理前后负性情绪变化比较
Table 2 Comparison of negative emotion changes before
and after nursing between two groups 
分)
组别抑郁自评量表评分护理前护理后焦虑自评量表评分护理前护理后强化组50.52±7.8536.25±4.32*49.26±6.1334.20±4.56*常规组50.48±7.5641.25±6.37*48.55±6.2039.74±5.28*t值0.0244.2100.5285.146P值0.981<0.0010.599<0.001
*P值<0.05 与护理前比较(配对t检验)
2.2 2组护理期间依从性比较 护理期间2组依从性分布差异有统计学意义(P<0.05)，强化组依从性优良率高于常规组(P<0.05)，见表3。
表3 2组护理期间依从性比较
Table 3 Comparison of compliance during nursing
between two groups (n=42，例数，%)
组别优良可差优良率强化组35(83.33)5(11.90)2(4.76)0(0.00)40(95.24)常规组23(54.76)8(19.05)7(16.67)4(9.52)31(73.81)Z/χ2值9.0207.372P值0.0030.007
2.3 2组护理前后视功能比较 护理前2组视力和视力低下率差异无统计学意义P>0.05)，护理后2组视力均升高(P<0.05)，视力低下率均下降(P<0.05)，护理后强化组视力高于常规组(P<0.05)，视力低下率低于常规组(P<0.05)，见表4。
表4 2组护理前后视功能比较
Table 4 Comparison of visual function before and
after nursing between two groups (患眼数=84，眼数，%)
组别视力护理前护理后视力低下率护理前护理后强化组3.12±0.754.89±0.88*65(77.38)40(47.62)*常规组3.08±0.724.16±0.82*66(78.57)53(63.10)*t/χ2值0.2495.5620.0354.071P值0.804<0.0010.8520.044
*P值<0.05 与护理前比较(配对t检验或χ2检验)
3 讨 论
糖尿病视网膜病变患者由于血糖长期处于高水平引发视网膜微血管病变而发病，也可随着时间的延长加重对视网膜血管的损害，严重影响患者的视功能和日常生活，也可给患者的身心健康造成极大的痛苦[9-11]。常规护理模式下仍有部分糖尿病性视网膜病变患者有负性情绪，且患者依从性和视功能改善效果不理想，与患者、家属、护士和医院均有关，而分析导致上述问题的原因，了解常规护理的不足，并对护理模式进行改进和优化意义重大[12-13]。目前关于糖尿病性视网膜病变患者护理模式的优化研究较多，但仍需探讨高效可行的护理方案解决上述问题。
有负性情绪不仅会影响患者的依从性，还可影响视功能改善效果，因此如何有效缓解糖尿病性视网膜病变患者的负性情绪是护士的首要任务。本研究结果说明基于聚焦解决模式的强化护理和常规护理均可缓解此类患者的负性情绪，但前者的效果更佳。聚焦解决模式在护理中应用不仅有助于发现问题，还可指导探讨产生问题的原因，从而能够帮助护士制定针对性的解决方案，因此护理效果可得到显著改善。既往有研究显示[14]，糖尿病性视网膜病变患者多存在负性情绪，其中原因主要有患者病程漫长、担忧治疗效果、对健康知识认知情况不理想等，本研究的分析结果与该报道一致。此外，本研究还从家属、护士和医院方面分析了导致患者出现负性情绪的情绪，然后分别从每个方面制定并贯彻落实了强化护理措施，因此患者的负性情绪可得到有效缓解。既往也有研究指出[15]，聚焦解决模式可针对患者的心理问题进行分析和研究，对缓解其负性心理状态有十分重要的作用，本研究结果也与该报道相符。
此外，本研究结果显示，基于聚焦解决模式的强化护理还可显著改善糖尿病视网膜病变患者的诊疗依从性，且对视功能的改善效果也显著优于常规护理，提示该护理模式的应用效果理想，可推广性强。本研究以聚焦解决模式为基础，将依从性差、视功能改善效果不佳的原因进行深入剖析，了解到患者、家属、护士和医院的不足之处，对患者和家属实施针对性的干预和指导，对护士加强专业培训，对医院的管理制度进行完善并加强其追踪随访力度，从各个方面控制导致患者诊疗依从性差、视功能改善效果不理想的原因，从而可以达到目标。既往有报道显示，糖尿病视网膜病变患者视功能的改善效果与血糖控制水平关系紧密，本研究通过改善患者的诊疗依从性、利用药物、饮食控制和运动锻炼确保患者血糖控制合格，从而可以达到增强患者视功能改善效果的目的[16]。因此基于聚焦解决模式的强化护理相较于常规护理更具针对性、更完善，且实践效果更佳。
综上所述，将基于聚焦解决模式的强化护理应用于糖尿病性视网膜病变患者中不仅可显著缓解其负性情绪，还可提升诊疗依从性，改善视功能，相较于常规护理的作用力度更强，也更为完善和有效，因此值得借鉴和推广。
[1] 邓宇轩,叶雯青,孙艳婷,等.中国糖尿病视网膜病变患病率的荟萃分析[J].中华医学杂志,2020,100(48):3846-3852.
[2] 段春文,安美霞,刘彦利,等.2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变危险评估模型的建立和初步验证[J].中华眼底病杂志,2019,35(2):150-155.
[3] Mohammadi M,Raiegani AAV,Jalali R,et al. The prevalence of retinopathy among type 2 diabetic patients in Iran: A systematic review and meta-analysis [J]. Rev Endocr Metab Disord,2019,20(1):79-88.
[4] Li J,Gu L,Guo Y. An educational intervention on foot self-care behaviour among diabetic retinopathy patients with visual disability and their primary caregivers[J]. J Clin Nurs,2019,28(13/14):2506-2516.
[5] 宋海燕,苗春梅,魏敏,等.聚焦解决模式对护理人员新型冠状病毒肺炎疫情期间情绪的影响[J].中华护理杂志,2020,55(Z1):68-70.
[6] 樊慧妮,许莹.强化护理干预在妊娠合并糖尿病患者中的应用效果观察[J].贵州医药,2020,44(1):163-164.
[7] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组.糖尿病视网膜病变防治专家共识[J].中华糖尿病杂志,2018,10(4):241-247.
[8] 孙振晓,刘化学,焦林瑛,等.医院焦虑抑郁量表的信度及效度研究[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2017,11(2):198-201.
[9] Gunasekeran DV,Ting DSW,Tan GSW,et al. Artificial intelligence for diabetic retinopathy screening,prediction and management [J]. Curr Opin Ophthalmol,2020,31(5):357-365.
[10] Li KKW,Wong L,McGhee SM,et al. Diabetic retinopathy screening for specialist care [J]. Hong Kong Med J,2019,9(6):4-7.
[11] 陈伽俐,李炜,李林.雷珠单抗联合577nm激光光凝治疗重度非增生型糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿的效果观察[J].河北医科大学学报,2019,40(7):834-837.
[12] Gupta P,Man REK,Lamoureux EL. Retinopathy signs in non-diabetic individuals:to care or not to care [J]. Clin Exp Ophthalmol,2019,47(9):1117-1118.
[13] Wolf RM,Channa R,Abramoff MD,et al. Cost-effectiveness of autonomous point-of-care diabetic retinopathy screening for pediatric patients with diabetes [J]. JAMA Ophthalmol,2020,138(10):1063-1069.
[14] Bandello F,Toni D,Porta M,et al. Diabetic retinopathy,diabetic macular edema,and cardiovascular risk: the importance of a long-term perspective and a multidisciplinary approach to optimal intravitreal therapy [J]. Acta Diabetol,2020,57(5):513-526.
[15] Albalawi AM,Khalil T,Alimam RA,et al. Awareness of diabetic retinopathy among type ii diabetic patients attending at king salman armed forced hospital-primary health care,tabuk 2019 [J]. Open Access Maced J Med Sci,2019,7(23):4143-4148.
[16] 杨金丽,张中宇,李新雨.二元应对干预对糖尿病视网膜病变患者及其配偶应对能力与家庭功能的影响[J].现代临床护理,2019,18(9):31-37.