多数甲状腺癌发生于滤泡上皮细胞，其中多为分化型甲状腺癌(differenciated thyroid carcinoma，DTC)[1]。现阶段临床针对DTC主要实施手术治疗，病情严重者术后辅以放射性治疗[2]。大部分DTC患者预后乐观，10年生存率高达90%[3]。甲状腺癌手术侵入性操作对机体造成一定生理创伤及额外风险，如影响患者外貌、正常发音、内分泌状态等[4]；术后长期口服甲状腺素，患者也极易催生不同类型且不同程度的不良心理和行为[5]。焦虑是自知或不自知且难以控制的不良情绪状态，长时间处于焦炉状态是引发精神病性、精神疲乏及加重机体功能负担的关键因素。癌症患者术后长期焦虑状态对其疾病康复可产生严重影响[6]。由传统的生物模式向生物-心理-社会三位一体医护理念的转变，对现阶段医疗模式下有效干预并改善DTC患者的身心健康具有重大现实意义。本研究通过调查研究DTC术后患者不良心理状态的影响因素，并提出相关干预措施，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1—12月于我院头颈科行手术治疗的DTC患者128例。纳入标准：①年龄≥18周岁；②所有患者均行甲状腺全切或次全切术+淋巴结清扫术；②符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[7]中相关诊断标准，确诊为DTC；③可正常沟通交流；④临床资料完整(性别、年龄、居住地、婚姻状况、工作状况、文化程度、医疗费用支付类型)；⑤患者及家属(或照料者)均签署知情同意书。排除标准：①合并其他原发性肿瘤者；②合并严重性心律失常、高频心绞痛、心肌梗死、严重性肝肾功能不全者；③由于机体或心理问题中断此次调查者；④既往具酒精、药物滥用史者；⑤随访不配合者。
本研究经医院伦理委员会批准。患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 调查方法及工具
1.2.1 调查方法 由本研究主理人员、患者责任护理人员及相关培训合格的护理人员共同开展调查，患者知悉调查内容、目的及要求后，于术后第2天正式开启。若患者由于疾病或调查内容无法完全理解等缘故可经其口述由调查护理人员代填。本研究问卷填写最短用时23 min，最长用时38 min；研究期间共发放问卷128份，均当场回收，回收率100%，均为有效问卷。
1.2.2 调查工具 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)[8]：评估内容包括20小项条目，1～4级计分。其中15项问题为正向评分，即1、2、3、4分；其余5项问题为反向评分，即4、3、2、1分。将各项问题评分相加得出总分，再乘以1.25，四舍五入取整，得出标准分：标准分<50分为正常，无焦虑；50～59分为轻度焦虑；60～69分为中度焦虑；>70分为重度焦虑。根据标准分，将无焦虑患者纳入对照组，其余焦虑患者纳入观察组。
调查所有患者性别、年龄、居住地、婚姻状况、工作状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付类型、疾病复发危险性等基本资料，依据参考文献进行年龄及危险性相关分析[9]，其中疾病复发危险性相关指标主要包括TNM分期高、术前淋巴结转移、病灶多发、肿瘤直径≥5 cm、超声检测及血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin,TG)检测结果进行评估。
1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 患者一般资料统计 DTC患者128例按照年龄、性别、居住地、婚姻状况、工作状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、疾病复发危险性及病情知悉与否进行统计分类。所有患者中男性15例，女性113例；<40岁的患者27例，40～59岁89例，≥69岁12例；大多数患者居住在城市(104例)，其余24例居住在农村；婚姻状况中单身28例、离婚32例、丧偶18例；工作在职58例，无业或求职39例，已退31例休；文化程度初中及以下71例，大专及以上57例；家庭人均月收入<3 000元者37例，3 000～5 000元34例，>5 000元57例；医疗费用支付类型中自费59例，有医疗保险的患者69例；疾病复发危险性评估方面低危患者67例，中危患者53例，高危患者8例；对自己的病情完全知悉患者70例，不完全知悉58例。
2.2 患者焦虑状况 128例DTC患者中，术后标准得分<50分的患者77例(60.16%)，评分为(42.36±2.98)分；标准得分50～59分的患者41例(32.03%)，评分为(54.18±3.01)分；标准得分60～69分的患者8例(6.25%)，评分为(64.22±3.13)分；标准得分70～79分的患者仅有2例(1.56%)，评分为(71.07±1.55)分，患者的人均标准得分为(50.12±6.73)分。 即焦虑患者有51例，为焦虑组，无焦虑患者77例，为无焦虑组。
2.3 患者焦虑状况影响因素分析
2.3.1 不同对象焦虑状况单因素分析 焦虑组与无焦虑组在性别、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付类型、疾病复发危险性、病情知悉与否方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 不同对象的焦虑状况单因素分析
Table 1 Univariate analysis of anxiety status of different subjects (例数)
组别例数性别男性女性年龄<40岁40～59岁≥60岁婚姻状况已婚单身离婚丧偶工作状况在职无业/求职中退休焦虑组 516454398813191113326无焦虑组7796823504421513745725χ2值10.0130.61319.4629.274P值0.0010.4340.0010.329组别例数文化程度初中及以下大专及以上家庭人均月收入(元)<3 0003 000～5 000>5 000医疗费用支付类型自费医疗保险疾病复发危险性低危中危高危病情知悉与否完全知悉不完全知悉焦虑组 51351627159465123361140无焦虑组7726511019481364552025918χ2值6.57923.81466.3644.40137.526P值0.2080.0010.0010.0350.001
2.3.2 多因素回归分析 以患者焦虑作为因变量，以性别(男=0，女=1)、家庭人均月收入(<3 000元=1，3 000～5 000元=2，>5 000元=3)、婚姻状况[已婚=0，未婚(包括单身、离婚、丧偶)=1]、医疗费用支付类型(自费=0，医保=1)、疾病复发危险性(低危=0，中危=1，高危=2)、病情知悉(完全知悉=0，不完全知悉=1)作为自变量，纳入Logistic回归模型，结果显示，女性、未婚、家庭人均月收入<3 000元、对病情不知悉、医疗费用自费、疾病复发危险性高危是患者焦虑的危险因素，见表2。
表2 Logistic多因素回归结果分析
Table 2 Result analysis of multivariate Logistic regression
因素回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95%CI性别1.0880.4234.1030.0312.9871.123～8.755婚姻状态1.1510.5093.2160.0281.6691.164～6.236家庭人均月收入0.9850.6931.0840.0152.0241.112～5.790病情知悉与否1.5811.1345.8470.0072.6691.225～7.085医疗费用支付类型0.5470.3361.3340.0341.8271.114～3.951疾病复发危险性1.8641.7436.3750.0141.5701.779～6.524
3 讨 论
3.1 焦虑已成甲状腺术后患者不良心理状态的重大问题 近年甲状腺癌发病率呈持续性上升态势，其中DTC占比高达90%[10]。多数患者从确诊DTC到治疗后全过程中处于负面情绪状态，其中围手术期患者心理弹性尤为显著。不良心理状态，美国综合癌症网络(Nation-al Comprehensive Cancer Network，NCCN)提出心理困扰的概念，即属于主客观多种因素联合影响下催生的不愉快的情感状态，包括心理(自我及周围认知、行为、情感)、社会及精神三大层面，显性化状态内化至隐性化心理反应，可直接影响患者积极应对癌症治疗的意识及能力[11]。焦虑是其常见类型，亦可发展抑郁、社恐、生存危机、精神危机等严重问题的关键诱因，因而癌症患者围术期焦虑情绪得到广泛关注。由于甲状腺癌手术的入刀区域涉及机体暴露部位，且术后并发声嘶、切口疤痕、甲状腺及旁腺功能障碍、疼痛等严重影响患者正常生活功能，使之极易产生焦虑情绪。李晓霞等[12]调查显示DTC患者化疗期间焦虑发生率高达86.67%，其中轻度焦虑占比65.93%、中度焦虑占比15.56%、重度焦虑占比5.19%，且生存质量评分低于正常水平。提示甲状腺癌患者术后焦虑情绪已成严重影响生存质量的一大因素，甚至是诱发疾病复发的间接因素(如依从性不佳，所致预后不佳等)，积极探索其焦虑情绪的影响因素并予以针对性干预具有重要意义。
3.2 研究对象的焦虑状况分析 本研究结果显示，128患者中焦虑发生率为39.84%，SAS量表评估显示轻度(54.18±3.01)分，占32.03%；中度(64.22±3.13)分，占比6.25%；重度(71.07±1.55)分，占比1.56%。国内DTC患者焦虑状况的相关调查较缺乏，但从既往其他癌症患者焦虑调查结果可见，癌症患者围术期基本普遍存在焦虑、抑郁等反应，术前通常是高峰。本研究以术后随访为主，反应患者病情良好转归相对正常状态下的焦虑情绪，具有一定代表性。
3.3 研究对象焦虑状态的影响因素分析 研究显示，患者焦虑情绪的影响因素包括性别、已婚或未婚、病情知悉与否、家庭月收入、医疗费用支付方式、疾病复发危险性(P<0.05)。
性别因素中，女性焦虑情绪发生率>男性。甲状腺癌女性发病率>男性，而受人文思想影响，女性由于往往在子女养育、家务负担等方面承担较多，机体、年龄、家庭、社会、职业发展等承受较大压力，社会环境对自身生理与心理的刺激较为敏感，更易产生心理问题；加之术后伤口瘢痕对外貌产生直接影响，亦可女性患者焦虑的关键因素。
家庭支持效能是影响患者心理状态的重要因素[13]。分析显示患者未婚是焦虑引发因素之一。未婚人员焦虑发生率相比于已婚群体更高，其面临诸社会、家庭等诸多问题常会产生孤独、体力不支、身心疲惫、精神不支等表现，极易引发焦虑情绪。
对病情的了解是患者治疗期间心理状态的核心影响因素，结果显示对病情的不完全知悉是患者焦虑的引发因素之一。DTC患者一旦确诊，自然更多了解疾病治疗的各项信息，通常持有良好的依从性，伴随病情持续性改善，心理负担即随之减轻，反之若对病情不了解，则更易产生负面情绪。但Su等[14]报道疾病病理知情状况与焦虑、抑郁情绪产生无直接联系(P>0.05)。分析原因可能与诊断效果的不断提升且患者于术前即对自身病情有一定了解，加之护理人员开展的健康宣教、心理疏导等有利于改善患者心理状态有关。本研究纳入样本量有限及地域差异等影响，该因素分析可能存在一定局限性。
收入是促进患者病情改善的基本保障。本研究显示，家庭人均月收入<3 000元是患者焦虑诱发因素；相比于医疗保险，自费亦是患者焦虑诱发因素。现阶段DTC手术费用基本过万，尽管医疗保险可作部分抵扣，但整体治疗费用及长期疗养花费仍可导致患者及家属产生一定的心理负担及无助。即使家属有意隐瞒，但患者与其沟通、日常接触中仍可感受到相关情感，使之产生自我定位混乱、自卑、失落等情绪，从而催生焦虑。患者临床症状高危复发风险，往往生存质量较低。本研究显示患者疾病复发危险性中高危性是其焦虑影响因素。李继勇等[15]通过调查甲状腺癌患者术后复发危险因素及其危险等级对应的患者心理状态，发现高危风险患者焦虑、抑郁、恐惧、社交障碍等问题尤为严重。患者术后检测疾病高危复发风险，预后不佳，生存质量较低，短期内心理难以接受，加之家属干预不到位，易使之产生焦虑问题。
3.4 研究对象焦虑干预对策 面对心理状态不佳的患者，整合心理疏导、健康教育、需求支持等往往有利于激励患者走出心理困境、解决内心症结。激励式护理通过发挥鼓励、激励对患者良性心理反应的激发作用，而促进其形成积极、乐观、平稳的心理状态，增强治疗信心。护理过程中，加强患者心理评估，了解患者心理困境及危机，从患者担忧点切入以问题干预法进行沟通，结合焦点解决、针对性护理、心理支持等心理干预措施，帮助患者及时、有效解决心理危机。同时为促进患者更快恢复社会功能，还应加强对家属的沟通，开展同伴教育等提升患者康复期间的疾病管理水平。张舒等[16]研究以社会支持为主开展激励式护理应用于甲状腺患者术后管理的效果，发现激励式护理组患者焦虑量表评分显著低于常规护理组，且评分逐渐改善。由此可提示激励式护理对减轻患者焦虑程度具有一定积极作用。护理人员在治疗过程中的支持与鼓励，加上患者家属家庭关怀的配合，使患者在心理上得到更好的支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，以更积极的心态配合临床诊疗。此外，信息化+延续性护理已成目前癌症患者术后护理干预的有效方案之一，但其应用于甲状腺癌患者心理支持干预方面相对缺乏，尚处于探索阶段，存在长期机制不健全、心理干预的影响因素多而理论依据与指导性措施不足等问题，实施更为全方位、深入化、系统化的甲状腺癌患者护理干预还需持续探索。
综上所述，性别、已婚或未婚、病情知悉与否、家庭月收入、医疗费用支付类型是分化型甲状腺术后患者焦虑情绪的主要影响因素，医护人员应积极观察患者显性生理特征及评估心理状态，并以促进患者心理状态改善为核心导向选择适宜的干预措施。
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