肺大疱破裂是气胸最常见原因，临床上多采取手术切除肺大疱为主要治疗手段[1]。近年来随着微创外科技术在临床上的广泛应用，胸腔镜手术逐渐替代传统开胸手术，成为治疗胸部疾病的主要外科手段[2]。胸腔镜手术操作孔虽小，但术后疼痛仍较剧烈，特别是年轻患者，胸科术后疼痛主要与手术创伤、胸管刺激肋间神经等有关，疼痛抑制患者咳嗽咳痰及深呼吸，导致术后肺部感染、肺不张风险增加，抑制患者早期活动，影响患者快速康复。近年来超声引导神经阻滞被广泛用于胸科术后镇痛，胸椎旁阻滞是胸科术后镇痛金标准，镇痛效果完善，但胸椎旁间隙位置较深且靠近胸膜，操作不当可能损伤胸膜、肺，甚至心包，风险较大[3-5]。菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞(rhomboid intercostal and subserratus plane block，RISS)是一种新的筋膜平面阻滞技术，主要阻滞T2～T12肋间神经外侧皮支，能有效缓解胸科术后疼痛[6-8]。目前国内外关于RISS阻滞用于胸腔镜肺大疱切除术的临床随机对照公开报道较少，主要涉及个案报道，本研究旨在评价超声引导菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉用于胸腔镜肺大疱切除手术患者的麻醉镇痛效果，为临床麻醉镇痛方案提供选择依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年2月于我院择期行胸腔镜肺大疱切除手术患者70例，性别不限，年龄18～60岁，美国麻醉医师协会分级(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：严重心血管系统疾病；严重呼吸系统疾病；严重肝肾疾病；凝血功能异常或长期服用抗凝药物；慢性疼痛病史或近期有服用镇痛药物；认知功能障碍无法配合完成评估；研究相关药物过敏史；术前存在睡眠障碍者。中途退出试验标准：菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞失败；胸腔镜探查后发现胸腔严重黏连；术中各种原因导致血流动力学剧烈波动或出现不良事件，术毕需要转入重症监护病房(intensive care unit,ICU)进一步治疗。本研究共纳入70例患者，均无一例退出研究，最终纳入数据分析处理患者共70例。采用随机数字表法将入组患者随机分为阻滞联合全身麻醉组(R组)和单纯全身麻醉组(G组)，每组35例。2组性别、年龄、ASA分级、体重指数、手术时间、出血量差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 2组一般资料比较
Table 1 Comparison of general data between two groups (n=35)
组别性别(例数)男性女性年龄(x-±s,岁)ASA分级(例数)ⅠⅡ体重指数(x-±s)手术时间(x-±s,min)出血量(x-±s,mL)R组31434.51±3.5128722.12±1.3261.23±5.2422.31±1.44G组29633.48±3.6230522.43±1.4160.84±5.3221.42±1.31χ2/t值0.4670.8290.4020.8141.1430.873P值0.4950.5370.5260.5290.4560.578
本研究经医院医学科研伦理委员会审核批准，并与所有入组患者及家属签订临床研究知情同意书。
1.2 干预措施 R组在麻醉诱导前实施患侧RISS阻滞，G组不进行干预。RISS阻滞：患者取健侧卧位，先进行RI阻滞，采用索诺声M-turbo便携式超声仪及配套HFL38x高频探头(6～13 MHz)，探头斜行放置于肩胛骨内侧缘第5～6肋水平，超声图像清晰显示斜方肌、菱形肌、肋间肌、肋骨和胸膜，菱形肌和肋间肌之间的筋膜平面则为注药靶点，采用平面内穿刺技术，使用贝朗Stimuplex D型50mm穿刺针，针尖到达注药靶点注射0.4%罗哌卡因15 mL，可见局麻药梭形扩散。随后进行SS阻滞，探头向外侧和尾侧移动斜形放置于腋后线后方，肩胛骨下角下方第7～8肋水平，超声图像清晰显示背阔肌、前锯肌、肋间肌、肋骨和胸膜，前锯肌和肋间肌之间的筋膜平面则为注药靶点，采用平面内穿刺技术，针尖到达注药靶点注射0.4%罗哌卡因15 mL，可见局麻药梭形扩散。所有神经阻滞操作均有同一名经验丰富的麻醉医师完成，在阻滞完成后30 min使用酒精法测定温度觉阻滞平面，未测得阻滞平面则视为神经阻滞失败。
1.3 麻醉方法 2组术前常规禁固体食物8 h，禁清流质2 h，不使用术前药，入室后常规行无创血压(nibp noninvasive blood pressure，NIBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、脉搏血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)和Narcotrend(NT)监测，开放上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液500 mL。2组均采用双腔支气管插管静脉全身麻醉，采用咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg /kg、丙泊酚2.0 mg/kg和罗库溴铵1.0 mg/kg进行麻醉诱导，行健侧双腔支气管插管，使用帝视观察用内窥镜软镜定位确认导管位置良好后行机械通气，初始机械通气参数设置为定容 6 mL/kg、通气频率14～16次/min、I∶E为 1∶1.5、氧流量1.5 L/min、氧浓度100 %、呼气未正压5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，维持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。改健侧卧位后，再次定位确认导管位置良好。术中持续静脉泵注丙泊酚6～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1、阿曲库铵0.25 mg·kg-1·h-1，维持NT麻醉深度范围为D2～E0，采用液体加温和控温毛毯等综合保温措施，维持鼻咽温度在36.0～37.0 ℃。术中根据患者NT麻醉深度范围、血压、心率变化调整麻醉药物用量及输液速度，按需适当给予间羟胺或去氧肾上腺素、麻黄碱、乌拉地尔、阿托品、美托洛尔等血管活性药物。
2组在手术结束前30 min停止使用阿曲库铵，手术结束前5 min停止使用丙泊酚和瑞芬太尼并静脉注射氟比洛芬酯50 mg和托烷司琼2 mg。手术结束后将患者送至PACU，待咳嗽和吞咽反射正常、自主呼吸恢复时拔除气管导管，拔管后立即使用自控镇痛泵，具体配方如下：舒芬太尼2.5 μg/kg +右美托咪定100 μg +托烷司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL，参数设置为背景量2 mL/h，单次追加量2 mL，锁定时间30 min。术后疼痛处理：当静止VAS评分≥4分或咳嗽VAS评分≥7分时，给予单次追加剂量，若效果仍不满意则静脉注射氟比洛芬酯50 mg，若仍不满意则退出本研究。术后由一位不知分组情况麻醉护士进行随访记录疼痛VAS评分及镇痛泵使用情况。
1.4 观察指标 记录术后2，6，12，24，48 h静止和咳嗽疼痛VAS评分(0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，分值越高表示疼痛程度越重)；记录术中丙泊酚、瑞芬太尼使用总量；记录术后48 h内镇痛泵按压次数、舒芬太尼使用总量、氟比洛芬酯补救性镇痛例数、镇痛满意度评分(0分为非常不满意，10分为非常满意)；记录术后48 h内镇痛期间不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕等。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组术后不同时间点疼痛VAS评分比较 2组术后各时间点静息和咳嗽疼痛VAS评分均呈逐渐升高再降低趋势，且R组升高幅度小于G组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 2组术后不同时间点疼痛VAS评分比较
Table 2 Comparison of the VAS scores at different time points between two groups 
分)
组别静息疼痛VAS术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 hR组0.32±0.111.21±0.241.52±0.251.73±0.331.53±0.25G组1.95±0.282.56±0.312.74±0.352.87±0.371.78±0.27组间F值=8.051 P值=0.025时点间F值=9.345 P值=0.021组间·时点间F值=7.517 P值=0.027 组别咳嗽疼痛VAS术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h术后48 hR组1.12±0.312.21±0.412.52±0.482.62±0.422.41±0.48G组2.93±0.483.58±0.834.23±0.514.37±0.573.18±0.42组间F值=9.634 P值=0.024时点间F值=10.295 P值=0.018组间·时点间F值=9.034 P值=0.028
2.2 2组术中麻醉药物使用情况比较 R组术中丙泊酚、瑞芬太尼使用总量低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 2组术中麻醉药物使用情况比较
Table 3 Comparison of the anesthetic drugs used
between two groups
组别丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)R组251.18±12.41221.41±19.42G组287.64±15.72292.52±22.41t值11.42913.749P值<0.001<0.001
2.3 2组术后48 h镇痛泵使用情况和镇痛满意度比较 R组术后48 h镇痛按压次数、舒芬太尼使用总量、氟比洛芬酯镇痛例数明显低于G组，镇痛满意度评分明显高于G组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表4 2组术后48 h镇痛泵使用情况和镇痛满意度比较
Table 4 Comparison of the analgesia pump usage and
analgesia satisfaction within 48 h after operation
between two groups
组别镇痛泵按压次数(次)舒芬太尼使用总量(μg)氟比洛芬酯镇痛(例数,%)镇痛满意度(分)R组14.32±1.05113.81±7.744(11.43)8.82±1.24G组24.32±1.82147.26±8.9116(45.71)7.41±1.05t/χ2值9.5828.21910.0801.835P值<0.001<0.001<0.0010.038
2.4 2组术后不良反应发生情况比较 2组术后48 h内皮肤瘙痒、眩晕、恶心呕吐等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 2组术后48 h内镇痛期间不良反应发生情况比较
Table 5 Comparison of the adverse reaction during
analgesia within 48 h after operation between two groups (n=35，例数，%)
组别皮肤瘙痒眩晕恶心呕吐R组3(8.57)4(11.43)4(11.43)G组7(20.00)10(28.57)9(25.71)χ2值1.8673.2142.362P值0.1720.0730.124
3 讨 论
本研究旨在评价超声引导RISS阻滞平面阻滞联合全身麻醉用于胸腔镜肺大疱切除手术患者的麻醉镇痛效果，RISS阻滞参照国内外文献[6,9]介绍的超声引导阻滞方法，在穿刺过程实时看到穿刺针尖及进针路径，注药时动态观察药物扩散情况，且阻滞后在30 min进行麻醉平面测试，所有穿刺均由同一位高年资医生完成，确保阻滞的安全有效且尽可能减少其他混杂因素对阻滞效果的影响。本研究显示R组患者在术后2，6，12，24 h静息和咳嗽疼痛VAS评分、48 h内镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用总量、需要氟比洛芬酯镇痛例数均明显低于G组，提示RISS阻滞能为胸腔镜肺大疱切除手术患者提供良好术后镇痛，减少术后镇痛药物应用。
国内外多项研究表明，单次RISS阻滞作用持续时间12～24 h，不同结果出现一定差异可能跟使用局麻药种类、浓度、容量、注药方式等有关[6-9]，本研究设计使用0.4%罗哌卡因30 mL进行单次RISS阻滞，研究得出镇痛持续时间约24 h，与以往研究结果相似。本研究R组设计采用区域阻滞联合静脉自控镇痛的多模式镇痛方法，静脉镇痛虽然操作简便，但可能存在镇痛不足，而区域阻滞能提供良好补充，减少术后镇痛药物消耗。疼痛高峰多出现在术后24～48 h，单次阻滞时间有限，后续研究计划探讨佐剂与罗哌卡因复合进行RISS阻滞，探讨这种多模式镇痛方法的有效性及安全性。
硬膜外腔阻滞是最传统的胸部镇痛方法，随着区域阻滞技术发展，胸椎旁阻滞和肋间神经阻滞也被广泛用于胸部术后镇痛。近年来研究不断深入，各种筋膜间隙阻滞方法由于易于操作、容易学习、安全性高、并发症少，在临床上得到迅速广泛推广应用[10-12]。RISS阻滞主要阻滞T2～T12肋间神经外侧皮支，而胸腔镜肺大疱切除手术切口感觉来源于肋间神经外侧皮支，为RISS应用于此类手术镇痛提供理论依据。在国外学者的尸体研究中，使用亚甲蓝进行RISS阻滞，观察亚甲蓝扩散范围，通过研究显示亚甲蓝能扩散作用至T3～T10范围，扩散平面较临床病例阻滞范围窄[6]，出现结果不一致原因：①使用药物物理特性差异；②药物在活体或尸体筋膜间隙扩散差异，有研究提出肌肉收缩对药物在筋膜间隙扩散有一定影响，这与筋膜的可塑性、生物力学、动力学机制有关[13]；③研究者注药速度差异。
目前临床上用于胸部术后镇痛的阻滞方法有胸椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、RISS阻滞等，相对于其他的阻滞方法，RISS阻滞操作更简便、学习周期短、安全性更高、对循环呼吸干扰较小、无气胸、脊髓损伤、全脊麻等风险，且对凝血功能要求较低，不影响抗凝药物的药物，更易在临床推广应用[14-15]。
本研究不足之处是研究样本量较少，仅探讨RISS单次阻滞安全性及有效性，剂量组单一且未与硬膜外阻滞、肋间神经阻滞等其他阻滞方法进行比较。下一步研究计划增加研究样本量，增加阻滞浓度组并与其他阻滞方法进行比较，全面评估RISS阻滞的安全性和有效性。
综上所述，超声引导RISS阻滞联合全身麻醉用于胸腔镜肺大疱切除手术可为患者提供良好术后镇痛，减少围术期镇静镇痛药物应用，提高镇痛满意度。
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