糖尿病是一组多病因诱导而引起的以慢性高血糖症状为主要表现的新陈代谢系统疾病。随着我国逐步步入老龄化社会，糖尿病的发病率从1980年的0.67%[1]飙升至2017年的11.2%[2]，成为沉重的社会负担[3]。目前快节奏的社会生活使人群睡眠时间普遍减少，有研究表明，睡眠时间与人体血糖水平会相互影响[4-7]。那么，中老年人群睡眠时间与糖尿病之间的关系如何，目前尚缺少相关的研究。本研究选择河北省45岁及以上中老年人群，应用多因素Logistic回归分析方法，探讨睡眠时间与中老年人群自我报告糖尿病之间的关系，为河北省糖尿病防治措施和策略提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用多阶段整群随机抽样的方法，在河北省13个慢性病及其危险因素监测点中，每个慢病监测点，按照与人口规模成比例的概率抽样(probability proportional to size sampling，PPS)法，随机抽取3个乡镇(街道)；在每个随机抽取的乡镇(街道)中，同样按照PPS法，抽取2个行政村(居委会)；在每个随机抽取的行政村(居委会)中，按照简单随机抽样的方法，抽取1个村民(居民)小组，每个小组需包含至少60个居民户；在每个抽中的小组内，采用简单随机抽样方法，抽取45户开展现场调查。调查对象为18岁及以上，且调查前12个月内在监测点当地居住≥6个月的常住居民。数据经清洗后共获得8 162例调查对象，本研究选择其中45岁及以上中老年人群，排除睡眠时间、身体活动、吸烟等关键信息缺失者，最终共纳入研究对象5714例。本研究已经通过中国疾病预防控制中心伦理审查委员会审查，所有调查对象或其家属均已签署知情同意书。
1.2 方法 ①问卷访谈：采用中国疾病预防控制中心统一制定的《中国成人慢性病与营养监测(2015)》调查表，由经统一培训并考核合格的调查员对调查对象进行入户或集中一对一式面对面访谈。调查问卷的主要内容包括：个人基本信息、吸烟情况、饮酒情况、饮食情况、身体活动情况、睡眠行为及糖尿病患病情况等。②体格检查：由经统一培训并考核合格的体检人员进行身高、腰围、体重、臀围及上臂血压的测量。
1.3 指标定义 自我报告的糖尿病指由社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或其以上级别医疗机构确诊的糖尿病患者。年龄分为45～59岁及≥60岁两组。文化程度分为文盲/半文盲、小学、初中、高中/中专/技校、大专、本科及以上6类。职业分为农林牧渔水利业生产人员，生产、运输设备操作人员及有关人员，商业、服务业人员，机关、企事业单位工作人员，离退休人员及其他人员6类。居住地分为城市和农村。将体重指数(body mass index，BMI)<18.5定义为低于正常，18.5≤BMI<24.0为正常，24.0≤BMI<28为超重，BMI≥28.0为肥胖[8]。身体活动分为低、中、高等强度3类。把吸烟分为现在吸和现在不吸烟两类。饮酒分为过去1年内是否饮酒两类。本次调查中，调查前30 d内，每周至少有3 d出现以下情况的任意一项睡眠问题即定义为睡眠障碍，主要表现为：打鼾或窒息、憋气，入睡困难(入睡需30 min以上)，中间觉醒≥2次，至少有一天服用安眠药(如中药或西药)以帮助睡眠，早醒并难以再次入睡。通常一天内，睡眠的累计时间定义为睡眠时间，分为过短(<6 h)，适中(6 h≤睡眠时间≤8 h)和过长(>8 h)3类。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 18.0软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，中老年人群睡眠时间与自我报告糖尿病的关系采用多因素Logistic回归模型分析。所有多分类变量以第1类为参照组。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般资料 本次调查共纳入5 714例调查对象，其中男性 2 668例(46.69%)，女性3 046例(53.31%)；平均年龄(58.87±9.48)岁。睡眠时间为<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人分别为483例(8.46%)、3 976例(69.58%)和1 255例(21.96%)。每天不同睡眠时间组人群在性别、年龄、文化程度、职业、居住地、身体活动强度、现在是否吸烟和是否存在睡眠障碍水平分布上，差异均有统计学意义(χ2=16.592、104.723、132.466、72.961、53.242、20.476、11.870、147.482，P均<0.01)；而在BMI水平和过去一年是否饮酒分布上，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 不同特征成年人睡眠时间情况比较
Table 1 Comparison of sleep duration in adults with different characteristics (例数，%)
a.数据有缺失；b.根据国际体力活动量表-短卷分类
特征调查例数睡眠时间<6 h/d6～8 h/d>8 h/dχ2值P值性别 男性 女性2 6683 046183(6.86)300(9.85)1 895(71.03)2 081(68.32)590(22.11)665(21.83)16.592<0.001年龄(岁) 45～59 ≥602 9682 746163(5.49)320(11.65)2 223(74.90)1 753(63.84)582(19.61)673(24.51)104.723<0.001文化程度 文盲/半文盲 小学 初中 高中/中专/技校 大专 本科及以上 7442 1391 829 784 160 58101(13.58)200(9.35)121(6.62)46(5.87)10(6.25) 5(8.62) 436(58.60)1 392(65.08)1 355(74.08) 616(78.57) 132(82.50) 45(77.59)207(27.82)547(25.57)353(19.30)122(15.56)18(11.25) 8(13.79)132.466<0.001职业 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务业人员 机关、企事业单位工作人员 离退休人员 其他人员2 740 81 74 289 6121 918220(8.03) 10(12.35) 3(4.05)13(4.50) 71(11.60)166(8.65)1 916(69.93) 56(69.14) 57(77.03) 241(83.39) 451(73.69)1 255(65.43)604(22.04)15(18.52)14(18.92)35(12.11)90(14.71)497(25.91)72.961<0.001居住地 城市 农村1 9193 795149(7.76)334(8.80)1 450(75.56)2 526(66.56)320(16.68)935(24.64)53.242<0.001BMIa <18.5 ≥18.5～<24.0 ≥24.0～<28.0 ≥28.0 711 9362 2971 209 7(9.86)172(8.88)187(8.14)101(8.35) 50(70.42)1 340(69.21)1 590(69.22) 843(69.73)14(19.72)424(21.90)520(22.64)265(21.92)1.4300.964 身体活动b 低强度活动1 649166(10.07)1 082(65.62)401(24.32) 中等强度活动1 482128(8.64)1 050(70.85)304(20.51)20.476<0.001 高强度活动2 583189(7.32)1 844(71.39)550(21.29)吸烟 现在吸烟 现在不吸烟1 3524 36285(6.29)398(9.12) 977(72.26)2 999(68.75)290(21.45)965(22.12)11.8700.003过去一年是否饮酒 是 否1 7064 008129(7.56)354(8.83)1 204(70.57)2 772(69.16)373(21.86)882(22.01)2.6400.267睡眠障碍 无 有1 9723 74247(2.38)436(11.65)1 493(75.71)2 483(66.35)432(21.91)823(21.99)147.482<0.001
2.2 睡眠时间与自我报告糖尿病的关系 河北省中老年人群自我报告糖尿病的患病率为5.86%，其中睡眠时间为<6 h/d、6～8 h/d及>8 h/d的中老年人群糖尿病患病率分别为10.97%、4.85%和7.09%，睡眠时间过短(<6 h/d)或过长(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠时间适中者(6～8 h/d)，不同睡眠时间人群糖尿病患病率不同，差异有统计学意义(χ2=33.618，P<0.001)。以是否自我报告糖尿病者为因变量，睡眠时间为自变量，以睡眠时间<6 h/d为参照组，调整性别、年龄、文化程度、职业、居住地、BMI、身体活动、吸烟、饮酒以及睡眠障碍等混杂因素后，进行多因素 Logistic 回归分析。发现睡眠时间为6～8 h/d与糖尿病患病率相关(OR=0.575，95%CI：0.407～0.813)，为糖尿病的保护因素，差异有统计学意义(P<0.01)；而存在睡眠障碍为糖尿病的危险因素(OR=1.836，95%CI：1.381～2.441，P<0.001)，见表2～3。
表2 多因素非条件Logistic 回归分析变量赋值
Table 2 Assignment table of variables of multivariate Logistic regression analysis
因素赋值性别男性=1,女性=2年龄45～59岁=1,≥60岁=2文化程度文盲/半文盲=1,小学=2,初中=3,高中/中专/技校=4,大专=5,本科及以上=6职业农林牧渔水利业生产人员=1,生产、运输设备操作人员及有关人员=2,商业、服务业人员=3,机关、企事业单位工作人员=4,离退休人员=5,其他人员=6居住地城市=1,农村=4BMI分类低于正常=1,正常=2,超重=3,肥胖=4身体活动分类低强度活动=1,中等强度活动=2,高强度活动=3吸烟现在吸烟=1,现在不吸烟=2过去一年是否饮酒是=1,否=2睡眠障碍无=0,有=1睡眠时间<6 h/d=1,6～8 h/d=2,>8 h/d=3是否被乡镇社区以上医疗机构诊断为糖尿病否=0,是=1
表3 中老年人群睡眠情况与糖尿病关系的多因素Logistic回归分析
Table 3 Logistic regression analysis of the relationship between sleep duration and diabetes in middle-aged and old residents
特征调整前OR 值(95%CI)P值调整后OR 值(95%CI)P值性别 男性 女性11.569(1.248～1.973)-<0.00111.828(1.332～2.509)-<0.001年龄 45～59岁 ≥60岁12.605(2.052～3.308)-<0.00112.123(1.622～2.779)-<0.001居住地 城市 农村10.559(0.448～0.699)-<0.00110.829(0.624～1.103)-0.198睡眠障碍 无 有11.889(1.452～2.457)-<0.00111.836(1.381～2.441)-<0.001睡眠时间 <6 h/d1 -1 - 6～8 h/d0.414(0.301～0.570)<0.0010.575(0.407～0.813)0.002 >8 h/d0.619(0.433～0.885)0.0090.894(0.611～1.308)0.565
调整因素为性别、年龄、文化程度、职业、居住地、BMI、身体活动、吸烟、饮酒、睡眠障碍和睡眠时间。
2.3 不同性别、年龄、居住地、睡眠障碍中老年人群的睡眠时间与自我报告糖尿病的关系 由于性别、年龄、居住地、是否存在睡眠障碍对中老年人群的睡眠时间与糖尿病的关系可能造成影响，分别将这4个变量作为分层因素，各层均以睡眠时间<6 h/d为参照组，进行多因素Logistic回归亚组分析。结果发现，在女性中老年人群中，每日适当时长的睡眠(6～8 h/d)能降低患糖尿病的风险，睡眠时间适中(6～8 h/d)的女性，患糖尿病的风险是睡眠时间过短(<6 h/d)女性的0.486倍(OR=0.486，95%CI：0.327～0.724，P<0.001)。在45～59岁中老年人群中，睡眠时间适中(6～8 h/d)与糖尿病相关，患糖尿病的风险是睡眠时间过短(<6 h/d)人群的0.432倍(OR=0.432，95%CI：0.221～0.844，P<0.05)。农村中老年人群中，与睡眠时间过短(<6 h/d)人群相比，睡眠时间适中(6～8 h/d)同样可以降低患糖尿病的风险，OR值为0.472(95%CI：0.304～0.733，P<0.01)。在存在睡眠障碍的中老年人群中，每日适当时长的睡眠(6～8 h/d)能够将患糖尿病的风险降低至睡眠时间过短(<6 h/d)人群的0.580倍(OR=0.580，95%CI：0.405～0.831，P<0.01)，见表4。
表4 中老年人群睡眠时间情况与糖尿病关系的分层多因素Logistic回归分析
Table 4 Stratification and multivariate Logistic regression analysis on the relationship between sleep duration and diabetes in middle-aged and old residents
分层因素睡眠时间<6 h/dOR 值(95%CI)P值睡眠时间6～8 h/dOR 值(95%CI)P值睡眠时间>8 h/dOR 值(95%CI)P值性别 男性 女性11--1.052(0.480～2.302)0.486(0.327～0.724)0.900<0.001 1.612(0.703～3.698)0.793(0.509～1.237)0.2590.307年龄(岁) 45～59 ≥6011--0.432(0.221～0.844)0.667(0.445～1.001)0.0140.0510.778(0.376～1.611)0.952(0.606～1.496)0.4990.832居住地 城市 农村11--0.794(0.448～1.406)0.472(0.304～0.733)0.4290.0011.399(0.732～2.673)0.697(0.434～1.118)0.3100.134睡眠障碍 无 有11--0.773(0.173～3.454)0.580(0.405～0.831)0.7360.0031.570(0.341～7.224)0.809(0.538～1.217)0.5630.310
调整因素为性别、年龄、文化程度、职业、居住地、BMI、身体活动、吸烟、饮酒、睡眠障碍和睡眠时间。
2.4 中老年人群睡眠时间合并睡眠障碍与自我报告糖尿病的关系 为了解不同睡眠时间合并睡眠障碍与糖尿病的关系，本研究又将性别、年龄、居住地、睡眠时间这4个变量作为分层因素，各层均以无睡眠障碍为参照组，进行多因素Logistic回归亚组分析。结果发现，在中老年人群中，无论是男性或者女性，存在睡眠障碍都会使患糖尿病的风险增加，有睡眠障碍的男性，患糖尿病的风险是无睡眠障碍者的2.162倍(OR=2.162，95%CI：1.341～3.486，P<0.01)；有睡眠障碍的女性，患糖尿病的风险是无睡眠障碍者的1.666倍(OR=1.666，95%CI：1.164～2.383，P<0.01)。在各年龄组中老年人群中，有睡眠障碍均与糖尿病相关，患糖尿病的风险均高于无睡眠障碍者。城市和农村中老年人群中，有睡眠障碍均与糖尿病相关，患糖尿病的风险分别为无睡眠障碍者的2.242倍和1.489倍(OR=2.242，95%CI：1.486～3.384，P<0.001；OR=1.489，95%CI：1.004～2.210，P<0.05)。在睡眠时间适中(6～8 h/d)的中老年人群中，存在睡眠障碍也会升高患糖尿病的风险(OR=2.053，95%CI：1.434～2.938，P<0.001)，但是，睡眠时间过短(<6 h/d)和过长(>8 h/d)的中老年人群中，未发现存在睡眠障碍与糖尿病的相关性(P>0.05)，见表5。
表5 中老年人群睡眠障碍情况与糖尿病关系的分层多因素Logistic回归分析
Table 5 Stratification and multivariate Logistic regression analysis on the relationship between sleep disorders and diabetes in middle-aged and old residents
分层因素无睡眠障碍OR 值(95%CI)P值有睡眠障碍OR 值(95%CI)P值性别 男性 女性11--2.162(1.341～3.486)1.666(1.164～2.383)0.0020.005年龄(岁) 45～59 ≥6011--1.848(1.145～2.982)1.828(1.275～2.621)0.0120.001居住地 城市 农村11--2.242(1.486～3.384)1.489(1.004～2.210)<0.001 0.048睡眠时间 <6 h/d1-2.629(0.573～12.067)0.214 6～8 h/d1-2.053(1.434～2.938)<0.001 >8 h/d1-1.454(0.866～2.441)0.157
调整因素为性别、年龄、文化程度、职业、居住地、BMI、身体活动、吸烟、饮酒、睡眠障碍和睡眠时间。
3 讨 论
随着我国人民生活水平的不断提高，2型糖尿病的发病率逐年增加。国际糖尿病联盟(international diabetes federation,IDF) 发布的第九版《糖尿病图集》显示，2019 年全球糖尿病患病率为9.3%，约合4.63亿人，预计到2045年患病人数将上升至7亿[8]。睡眠是对人体重要且非常必要的一个生理过程，与老年人的死亡率密切相关[9]。美国国家睡眠基金会建议，老年人适当的睡眠时间应控制在7～8 h[10]。睡眠与糖尿病之间的关系成为近年来的研究的热点。许多国内外研究发现，睡眠时间长短与糖尿病存在着密切的关系[11]。来自欧洲胰岛素抵抗小组，纳入1 002例参与者的多中心研究表明，过短和过长的睡眠时间均能降低胰岛素的敏感性，表明睡眠在胰岛素抵抗中起着重要作用，并可能与2型糖尿病的发展有关[12]。一项印度横断面研究，通过Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)，来主观评价睡眠剥夺情况，发现在糖尿病患者中，嗜睡程度与糖化血红蛋白呈正相关[13]。
本研究发现，河北省中老年人群自我报告糖尿病的患病率呈两头高中间低的“U型”分布，既睡眠时间过短(<6 h/d)或过长(>8 h/d)中老年人群糖尿病患病率都高于睡眠时间适中者(6～8 h/d)，这与近期一项对老年人睡眠情况的研究结果类似[14]。多个研究对此类情况的产生原因做出阐述：长期睡眠时间缩短会导致新陈代谢和内分泌的改变，包括糖耐量减低、对胰岛素敏感性降低、能量代谢失衡、肾上腺皮质分泌增多、瘦素水平的紊乱、食欲素(orexin)-A水平的升高以及饥饿感和食欲的增加等[15-16]。短睡眠时间与较高的总能量摄入量和较高的总脂肪摄入量之间存在一致的联系。睡眠时间短的人可能有不规律的饮食行为，偏离了传统的每天3餐的习惯，主餐更少，晚上吃的更少，但进餐次数更频繁，吃更多高能量密集的、美味可口的零食，导致血糖水平升高[17-18]。另外，睡眠时间长并不一定代表睡眠质量好，也可能是睡眠质量差通过睡眠时间做代偿。有研究表明，不论睡眠时间长短，睡眠质量差均与糖尿病患病风险相关[19]。本研究所采用的睡眠时间指平均一天中，午睡时长和夜间睡眠时间的总和。睡眠时间总和长可能是因为午睡时长长但夜间睡眠短所造成，这会影响胰岛素的分泌，造成胰岛素敏感性降低，进而影响血糖水平，故后期研究考虑细化区分睡眠时段，分午睡时长和夜间睡眠时间来分析与糖尿病相关性。
有研究发现，糖尿病与睡眠障碍之间存在着相同的危险因素，可能形成恶性循环：睡眠障碍促进糖尿病的发生，影响血糖的控制；血糖升高患者，特别是血糖控制较差者，常常会出现睡眠障碍[6]。所以，我们对睡眠障碍与糖尿病的相关性进行了追加分析，结果表明，在河北省中老年人群中，存在睡眠障碍的情况下，无论是男性或者女性，城市或农村，患糖尿病的风险都会升高，并且在睡眠时间适中(6～8 h/d)的中老年人群中，糖尿病患病风险会更高。这可能是由于睡眠障碍和血糖水平相互影响的原因：睡眠障碍会导致交感神经系统的夜间活性升高、肾上腺皮质激素分泌过多，使得机体对胰岛素敏感度下降[20]。反过来，糖尿病作为一种慢性病，容易引发抑郁、焦虑、等精神和心理障碍，引起人们睡眠质量的下降，睡眠质量下降进而又会导致机体内分泌功能紊乱，血糖更加难以控制，形成恶性循环[6]。
本研究存在局限性。首先，本研究为横断面研究，未能考虑睡眠时间与糖尿病血糖升高发生发展的关系，无法明确两者之间的因果关系。关于睡眠时间的问题采用了主观回忆的方法，而非客观监测，这可能会导致主观因素的偏倚。此外，本研究仅对最近1个月每日睡眠的情况进行了调查，没有进一步询问更长一段时间内睡眠习惯的改变，计划后续研究增加更详细的调查内容。
综上所述，本研究表明，在中老年人群中，6～8 h/d的睡眠时间能降低河北省中老年人糖尿病患病风险，无论是男性或者女性，存在睡眠障碍均会升高其患糖尿病的风险。糖尿病患者应重视睡眠与糖尿病的关系，此外，疾病防治工作人员在关注饮食、运动管理及药物使用的同时，应加强对糖尿病患者睡眠状况的干预，良好的睡眠很可能成为病情改善的关键。
[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409．
[2] Li Y,Teng D,Shi X,et al. Prevalence of diabetes recorded in mainland China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association:national cross sectional study[J]. BMJ,2020,369:m997.
[3] Hird TR,Zomer E,Owen A,et al. The impact of diabetes on productivity in China[J]. Diabetologia,2019,62(7):1195-1203.
[4] 李佳琦,严悦蓉,余叶蓉.睡眠障碍与糖尿病的关系及其对糖代谢的影响研究进展[J].中国全科医学,2017,20(11):1300-1304．
[5] Bliwise DL,Greer SA,Scullin MK,et al. Habitual and recent sleep durations:graded and interactive risk for impaired glycemic control in a biracial population[J].Am J Med,2017,130(5):564-571.
[6] 蔡璇,程宁,呼延天如,等.2型糖尿病与睡眠障碍[J].中国药理学通报,2019,35(6):745-747．
[7] 许志华.门源县2010年糖尿病相关危险因素研究[J].医学动物防制，2015，31(1)：17-19.
[8] Saeedi P,Petersohn I,Salpea P,et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045:results from the international diabetes federation diabetes atlas,9 th edition[J]. Diabetes Res Clin Pract,2019,157:107843.
[9] Ren Y,Miao M,Yuan W,et al. Sleep duration and all-cause mortality in the elderly in China:a population-based cohort study[J]. BMC Geriatr,2020,20(1):541-549.
[10] Hirshkowitz M,Whiton K,Albert SM,et al. National sleep foundation′s updated sleep duration recommendations:final report[J]. Sleep Health,2015,1(4):233-243.
[11] 周娟,曾志伟,王长义,等.睡眠总时长与代谢综合征的相关性研究[J].中国慢性病预防与控制,2019,27(1):1-5.
[12] Dik DV,Balkau B,Segrestin B,et al. Associations between sleep duration and sleep debt with insulin sensitivity and insulin secretion in the EGIR-RISC Study[J]. Diabetes Metab,2019,45(4):375-381.
[13] Raj JP,Hansdak SG,Naik D,et al. Sleep among diabetic patients and their glycaemic control(sledge):a pilot observational study[J]. J Diabetes,2019,11(2):122-128.
[14] 周丽,阮春燕,周晓丽,等.老年人群睡眠时长及睡眠质量与心血管疾病危险因素的关系研究[J].中华全科医学,2020,18(6):1035-1039.
[15] 岳宇娇,徐平.睡眠剥夺相关血液生物学指标研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2020,46(6):376-379.
[16] Mosavat M,Mirsanjari M,Arabiat D,et al. The role of sleep curtailment on leptin levels in obesity and diabetes mellitus[J]. Obes Facts,2021,14(2):214-221.
[17] Acosta-Rodríguez VA,Rijo-Ferreira F,Green CB,et al. Importance of circadian timing for aging and longevity[J]. Nat Commun,2021,12(1):2862-2873.
[18] Grummon AH,Sokol RL,Lytle LA. Is late bedtime an overlooked sleep behaviour? Investigating associations between sleep timing,sleep duration and eating behaviours in adolescence and adulthood[J]. Public Health Nutr,2021,24(7):1671-1677.
[19] 黎衍云,胡晶晶,程旻娜,等.上海市中老年人群睡眠质量和睡眠时间与2型糖尿病患病关系研究[J].中华流行病学杂志,2020,41(8):1261-1265.
[20] Tan X,Chapman CD,Cedernaes J,et al. Association between long sleep duration and increased risk of obesity and type 2 diabetes:a review of possible mechanisms[J]. Sleep Med Rev,2018,40:127-134.