经皮椎间孔镜TESSYS术对腰椎间盘突出症患者腰椎结构参数、运动功能的影响探究

腰椎间盘突出症是指椎间盘发生退行性改变而失去原有的弹性，无法照常承受压力，因椎间盘向外突出而刺激和压迫脊神经根、脊髓，从而产生的一系列症状群[1-2]。腰椎间盘突出影响患者的日常生活，严重可导致其丧失工作和劳动能力[3-4]。治疗腰椎间盘突出症有很多种方法，大部分患者可以通过针灸、推拿、中医中药消炎止痛药、卧床休息等非手术治疗的方法达到痊愈的目的[5-6]。若常规治疗无效者，可通过手术治疗，传统开放性手术治疗创伤大，对脊柱的稳定性有一定的影响[7]。经皮椎间孔镜下经椎间孔脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术是一种微创治疗方法，可改善腰椎结构，缓解椎间盘组织对脊髓神经的压迫，有助于腰椎脊柱稳定性的重建，以恢复运动功能，治疗效果较好[8]。本研究腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔镜TESSYS术治疗，分析其对腰椎结构参数及运动功能的影响，为临床治疗方案的制定提供一定的借鉴，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性研究2018年2月—2020年3月在我院接受治疗的腰椎间盘突出症患者50例的临床资料，按照治疗方法不同分为对照组和观察组，每组25例。纳入标准：①经常出现腰腿痛、神经支配区疼痛、麻木等症状；②影像学检查显示为双侧腰椎间盘软性突出；③无凝血障碍；④经过正规非手术治疗2个月以上，病情未缓解或加重。排除标准：①恶性肿瘤患者；②先天性免疫缺陷或感染患者；③严重的骨质疏松症状；④曾行开放性腰椎手术；⑤严重腰椎管狭窄、脊柱不稳；⑥巨大钙化性的椎间盘突出；⑦严重器质性疾病或糖尿病患者。所有患者术前均行腰椎正侧位片、动力位X线片、CT及MRI检查。2组患者性别、年龄、病程、病变部位差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2.1 经皮椎间孔镜TESSYS术观察组患者采用经皮椎间孔镜TESSYS术治疗，治疗过程中采用椎间孔镜系统(德国Joimax公司)。术前常规拍摄腰椎正侧位片和过伸过屈位X线片(见图1A～D)，同时完善横断位和矢状位扫描，通过影像学资料分析突出位置、髋脊高度、椎间孔大小。患者俯卧，拱形胸腹体位垫，腰椎稍向后突，术区消毒、铺巾，根据不同椎间隙，沿此方向在体表做经过下位椎体后上缘的直线。穿刺点的确定方法：首先在C型臂X线正位透视下于体表标出髂嵴的最高点连线以及通过L2椎体下缘的水平线，再于X线侧位透视下在体表标定通过L3上关节突和L3椎体后上缘的侧位线，该侧位线与正位透视下标定的髂嵴最高点连线的交点为穿刺点。若L2～L3节段、L3～L4节段突出，选择棘突旁开中线6～10 cm进针(图1E、F)，若突出节段在在L4～L5节段，选择棘突旁开11～14 cm，若是在L5/S1节段，由于髂骨及L5椎体横突的阻挡在旁开12～16 cm。1%利多卡因局部麻醉，向目标椎间隙的上关节突尖部前缘穿刺，在X线机透视下，用22 G穿刺针通过18 G穿刺针内腔进行穿刺，经椎间孔插入椎间盘，注入亚甲蓝。放入导丝，以导丝为中心，切开1 cm左右小切口，沿导丝逐级放入扩张套管，应用不同型号的软组织扩张导管逐级扩张手术通道，确定扩开后，取出环钻，再次置入扩张套管，安置工作通道。透视确认套管位置良好，连接内镜系统，调试影像系统至图像清晰，入镜观察，持续用生理盐水冲洗，保持术野清晰，使用低温双极射频电极止血，观察穿透感以及患者的疼痛反应，避免神经损伤，对神经根和硬膜囊进行遮挡保护，用髓核钳摘除突出间盘，用射频去除肥厚韧带，松解神经根及硬膜囊后止血(图1G、H)，完成手术后，去除内镜，拔除工作通道，置入止血膜，逐层缝合切口并包扎，并留置引流管1根。

1.2.2 椎间盘镜技术对照组患者采用椎间盘镜技术治疗，采用椎间盘镜系统(美国Medtronic公司)。患者俯卧，腰椎后凸，术前用1%利多卡因局部麻醉，使用软垫腾空腹部，进行常规消毒铺巾，在患侧椎间隙，棘突连线旁1 cm处采用穿刺针垂直刺入椎旁肌，采用C型臂X线透射定位，调整穿刺针正对椎间隙。拔出穿刺针，在穿刺点作一个长1.8～2.0 cm纵向切口，切开筋膜。沿之前的穿刺通道将扩张器置入，插入工作通道，置入内镜，使用髓核钳和枪钳去除椎板和小关节突内侧表面的软组织，除去黄韧带，进入椎管内，移动内镜，检查神经根和硬膜囊，神经剥离器小心牵开神经根及硬膜囊，露出突出椎间盘，摘除椎间盘及髓核，清洗切口，止血、缝合、包扎。放置止血膜后留置引流管1根，逐层关闭切口。

术后2组患者均使用镇痛、抗生素药物，给予活血消肿药物，指导患者佩戴腰围下进行康复锻炼、健康饮食等。2组患者均给予脱水神经营养液3 d，引流量50 mL/d,当无脑脊液漏出，引流量≤50 mL时，可以拔除引流管。

1.3 观察指标 ①围术期相关指标：包括手术时间、术中出血量、切口长度、首次下地时间、住院时间。术中出血量(V)计算方法为采用容积法收集术中出血量，将手术过程中的失血收集于吸引瓶(V1)，术中生理盐水冲洗量为V0，计算公式V=V1-V0。术中失血的收集方法：在手术部位及周边巾单放置手术黏贴膜，防止血液被手术巾单吸附，同时在下方黏贴吸液袋，来接受手中的血液，将其吸入储血罐以便后面回收回输。②腰椎结构参数：分析术前、术后6个月时的腰骶角、L5/S1关节突关节角、腰椎曲度。腰椎结构参数测量采用本院影像中心PACS系统对选取的X线、MRI影像资料直接在电脑上进行测量腰骶角、L5/S1关节突关节角、腰椎曲度，PACS系统可以对选取的图像的曝光度、大小进行调试，不会因此产生放大率不一致的误差，同时由于图像清晰、定位准确，测量精度较高。③术前及术后1个月采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评估运动功能。④统计术后并发症发生情况：包括椎间隙感染、血管损伤、尿潴留。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期相关指标比较观察组术中出血量、切口长度、首次下地时间、住院时间少于或短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 2组腰椎结构参数比较术前2组腰骶角、L5/S1关节突关节角、腰椎曲度L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，2组腰骶角小于术前，L5/S1关节突关节角、腰椎曲度L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角大于术前，观察组腰骶角小于对照组，L5/S1关节突关节角、腰椎曲度L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组运动功能比较术前2组ODI评分、JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，2组ODI评分低于术前，JOA评分高于术前，观察组ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组并发症发生情况比较 2组椎间隙感染、血管损伤、尿潴留并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

腰椎间盘突出症属于常见疾病，腰椎间盘退行性改变引起髓核组织突出，神经根受压后出现疼痛、下肢麻木等临床症状[9-10]。其临床治疗方案需根据患者的病情确定，对于非手术治疗无效、腰腿痛症状严重、神经根受损症状及影像学表现明确情况者需进行微创手术治疗。经皮椎间孔镜TESSYS术采用Ellman可屈曲的射频电极修复破裂的纤维环、消融突出和脱垂的髓核组织，在操作通道增大的基础上，内窥镜可进入椎管内操作且减少了对出口根的激惹，目前该技术可用于各类型腰椎间盘突出，包括部分中央型腰椎间盘突出。本研究结果显示，观察组术中出血量、切口长度、首次下地时间、住院时间少于或短于对照组。可能是经皮椎间孔镜TESSYS术通过侧后方入路经椎间孔进入椎管，不破坏腰背部椎旁肌肉和棘间韧带，对椎管结构及神经干扰较小，手术过程中使用射频消融术能减少术中出血，创伤小，恢复较快，术后短期内即可下床 [11]。丁允知等[12]认为，与椎间盘镜手术比较，经皮椎间孔镜TESSYS术术中出血少，减少了对肌肉软组织和腰椎结构的破坏，术后恢复快，有助于患者尽快下地活动，本研究结果与之基本一致。治疗前,2组患者腰骶角、L5/S1关节突关节角、腰椎曲度、L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角差异无统计学意义，术后6个月，2组腰骶角小于术前，L5/S1关节突关节角、腰椎曲度、L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角大于术前，观察组腰骶角小于对照组，L5/S1关节突关节角、、腰椎曲度L2～3关节突关节角，L3～4关节突关节角，L4～5关节突关节角大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。腰椎间盘突出常发生于L5/S1节段，压迫该节段的神经根，从而导致该区域发生病理改变，使得患者出现不同症状和感受，因此改善腰椎结构有助于患者临床症状的改善。经皮椎间孔镜TESSYS术通过kambin安全三角入路行椎间盘内减压，通过扩大椎间孔进入椎管内进行突出椎间盘直接切除，通过TESSYS技术进行神经松解，可改善腰椎结构，且对脊柱的稳定结构无损害，疗效较好[13]。本研究结果显示，术前2组患者的ODI评分、JOA评分差异无统计学意义；术后1个月，2组ODI评分低于术前，JOA评分高于术前，观察组患者的ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组。可能是经皮椎间孔镜TESSYS术手术过程中不会破坏脊间韧带，又可减少术后癫痕组织形成，有助于患者运动功能的恢复[14]。张成亮等[15]研究采用经皮椎间孔镜TESSYS术进行椎间盘髓核摘除术，术后ODI评分明显降低，JOA评分明显升高，运动功能恢复良好。本研究结果显示，2组椎间隙感染、血管损伤、尿潴留发生率差异无统计学意义，2种手术均属于微创手术，对周围组织的损伤较小，所以术后并发症发生率较低。提示2种手术方法安全性均较高。

综上所述，与椎间盘镜比较，经皮椎间孔镜TESSYS术是一种手术切口小、肌肉软组织损伤小、术中出血少的微创手术，可显著改善患者的椎间盘髓核突出所致的根性疼痛，有助于促进患者运动功能早日恢复，安全性高，临床应用价值较高。

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经皮椎间孔镜TESSYS术对腰椎间盘突出症患者腰椎结构参数、运动功能的影响探究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

The effect of percutaneous transforaminal endoscopy TESSYS on structure parameters of lumbar vertebra and motor function in patients with lumbar disc herniation

2 结果

3 讨论